Tapahtui eräänä päivänä vuohen vuonna – LUMISOKEAT

Se oli leppoisa pilvinen alkuilta Aucklandin lentokentällä, 28. marraskuuta vuohen vuonna 1979. Turbiinien kimakka ulina yltyi mahtavaksi pauhuksi. Kolme General Electric CF6:tta kiihtyi lentoonlähtöteholle. DC-10-30 Zulu Kilo November Zulu Papa. nousi kiitoradalta 23L klo 08:17 ja kääntyi etelään.

Air New Zealandin lento 901 on matkalla ei ole tavanomainen matkustajalento Uuden-Seelannin pohjossaaren ja samalla maan suurimman kaupungin Aucklandin ja eteläsaaren suurimman suurimman väestökeskuksen Christchurchin välillä. Kaupunkien välillä on noin 745 km, mutta TE901 lentäisi huomattavasti pidempää reittiä. Lento kiertäisi yli 4000 kilometrin päästä Etelämantereen kautta, mikä venyttäisi noin tunnin lennon 11 tuntiin. TE901 on maisemalento Antarktiksen jylhien maisemien ylle.

Lento 901 tarjoaa hyvin ainutlaatuisen kokemuksen, näköalan neitseelliselle mantereelle nykyaikaisen matkustajakoneen mukavuuksien ääreltä. Aiemmalla lennolla oppaana oli toiminut itse Sir Edmund Hillary, kuuluisa vuorikiipeilijä joka oli sherpaoppaansa Tenzing Norgayn kanssa kiivennyt ensimmäisinä ihmisiä Mount Everestille, maailman korkeimmalle vuorelle. 28. marraskuuta hän on kuitenkin puhujamatkalla Yhdysvalloissa, joten oppaana toimii Peter Mulgrew, Hillaryn kollega ja kuuluisa vuorikiipeilijä hänkin. Tarjoilu lennoilla on ylellistä, Antarktiksen kampasimpukkaa sekä Erebusvuoren persikkaa. Maisemalennoilla onkin hyvä kysyntä, lennolla 901 on 237 matkustajaa. DC-10:n kapasiteetti olisi selvästi suurempi (lentokelpoisuustodistus sallii jopa 380 matkustajaa, tosin kukaan ei tiettävästi operoinut konetyyppiä näin täyteen ahdettuna), mutta maisemalennolla 21 istuinta on poistettu tykkänään, jotta matkustajat pääsevät ihailemaan maisemia ikkunoista. Hinnoittelu on palvelutason mukainen: 359 Uuden-Seelannin dollaria (2 451 Uuden-Seelannin tai 1 561 Yhdysvaltain dollaria marraskuussa 2025; summa vastasi vajaan kahden viikon mediaanituloa).

Zulu Kilo November Zulu Papa. Kuva: Eduard Marmet via Airliners.net 

Lentokapteeni Thomas James ”Jim” Collins, 45, on kirjannut 11 151 lentotuntia, joista 2 872 tuntia DC-10:ssa. Ykkösupseeri Gregory Cassinin, 37, lokissa on 7 934 tuntia, joista 1 361 tällä konetyypillä. Lentomekaanikko Nicolas Maloney, 44, on kellottanut 6 488 lentotuntia, joista 1 700 DC-10:ssä. Lepovuorossa on vaihtomiehistö, lentoperämies Graham Lucas, 39, sekä lentomekaanikko Barret Brooks, 43, joka on kellottanut 10 886 lentotuntia, joista 3 000 DC-10:lla. Miehistön kokemuksessa ei ole huolenaihetta, mutta tämä lentoreitti on kaikille ensimmäinen lajiaan. DC-10:ssä on siis kaikkiaan 257 sielua.

Lento 901 lähestyy Etelämannerta lentosuunnitelman mukaan. 00:15 Zulu- eli UTC-aikaa eli 13:18 Aucklandin aikaa McMurdon sääasema tiedottaa, että Rossin saaren yllä oo matala pilviverho (aikaero johtuu pituuspiirien kaventumisesta kohti etelänapaa: McMurdon asema on samalla aikavyöhykkeellä kuin Auckland). Toinen säätiedote 00:45 ilmoittaa Wrightin ja Taylorin laaksojen yllä sään olevan kirkas. Kapteeni Collins kysyi oppaalta kävisikö tämä reitti, minkä hän vastaa olevan helppo homma. Lento 901 aloittaa kahdeksikon muotoisen laskeutumiskierteen läpi pilvipeitteen McMurdon lahden yllä. Kapteeni kytkee tämän vuoksi lentotietokoneen navigointijärjestelmän hetkellisesti pois päältä.

DC-10:n lentotietokone. Kuva: https://www.thisdayinaviation.com

Lennonjohtoa McMurdon asemalla ylläpitää USA:n merivoimat. Lennonjohtaja esittää lennolle 901, että hänen tutkansa sallii lennon laskeutua jopa 1500 jalkaan (450 metriä) merenpinnan yläpuolelle, mutta tutka ei näe lentoa. Myöskään lennon  DME-transponderi ei saa yhteyttä McMurcon TACAN-radiomajakkaan. Kukaan ei tiedä miksi. Ykkösupseeri Cassin kuitenkin ilmoittaa lennon olevan 6000 jalassa (1800 m,) laskeutuvan 2000 jalkaan(600 m) ja olevan näkölento-olosuhteissa (Visual Meteorolgical Conditions, VMC). Lentotietokoneen suunnitstusjärjestelmä kytketään jälleen päälle, ja se jatkaa kohti siihen syötetyn reittipisteen koordinaatteja.

He eivät oikeastaan kuitenkaan näe mitään. VMC määrittää, että olosuheet ovat riittäviä lentämiseen ilman mittareita, eli VFR (Visual Flight Rules) –lentämiseen. Heillä on 5 kilometria näkyvyyttä ja he ovat 300 metriä pilvipeitteen alapuolella, mutta kaikkialla näkyy vain valkoista. Lento 901 on Etelämantereen jääpeitteen yllä, ja kaikki – pilvet, jää, luminen maa – hohtaa puolen vuoden mittaisessa käänteiskaamoksessa vain valkoisena. Opas Mulgrew kuuluttaa Erebusvuoren tulevan pian näkyviin lennon vasemmalla puolella. Tässä vaiheessa lepomiehistön lentomekaanikko on jo vapauttanut Maloneyn vuorostaan lepäämään, mutta Maloney jää ohjaamoon pohtimaan lennon tarkempaa sijaintia. He eivät saa yhteyttä TACAN-majakkaan, mikä on outoa. Ehkä he ovat virittäneet väärän taajuuden.

KAPTEENI COLLINS: ...me emme tainneet saada sitä TACAN-taajutta, vai?

PERÄMIES CASSIN: Emme.

MEKAANIKKO BROOKS: Oliko se yksi nolla yhdeksän kaksi?

PERÄMIES CASSIN: Luulen että se on se, mutta se on kanava 29.

KAPTEENI COLLINS: Itse asiassa, nämä olosuhteet eivät näytä hyvältä, vai mitä?

OPAS MULGREW: Eivät todellakaan.

KAPTEENI COLLINS: Tuhatviisisataa (jalkaa)

OPAS MULGREW: Selvä

KAPTEENI COLLINS: Onko meillä yhteys torniin?

PERÄMIES CASSIN: Ei...yritän uudestaan.

MEKAANIKKO MALONEY: Vain HF:llä, ei muuten.

OPAS MULGREW: Tuo tuolla näyttää Rossin saaren reunalta.

PERÄMIES CASSIN: MAC torni täällä New Zealand yhdeksän nolla yksi taajuudella yksi kolme neljä yksi kuuletteko?

MEKAANIKKO BROOKS: En pidä tästä yhtään.

KAPTEENI COLLINS: Kuulitko sieltä mitään?

PERÄMIES CASSIN: En.

KAPTEENI COLLINS: Olemme kuusikymmentä meripeninkulmaa pohjoiseen, meidän pitää kiivetä ylemmäs.

PERÄMIES CASSIN: Oikealla on kirkasta, näen hyvin eteenpäin.

KAPTEENI COLLINS: Onko?

PERÄMIES CASSIN: Kyllä, voimme kääntyä oikealle vapaasti

KAPTEENI COLLINS: Ei, negatiivinen

PERÄMIES CASSIN: Ei korkeaa maastoa, voit tehdä U-käännöksen

LENTOTIETOKONE: WHOOP WHOOP

LENTOTIETOKONE: VEDÄ YLÖS

LENTOTIETOKONE: WHOOP WHOOP

MEKAANIKKO BROOKS: Viisisataa (jalkaa)

LENTOTIETOKONE: VEDÄ YLÖS

MEKAANIKKO BROOKS: Neljäsataa (jalkaa)

LENTOTIETOKONE: WHOOP WHOOP

LENTOTIETOKONE: VEDÄ YLÖS

KAPTEENI COLLINS: Hätäteho, hyvät herrat.

LENTOTIETOKONE: WHOOP WHOOP

LENTOTIETOKONE: VEDÄ--  

Moottorit karjaisevat hätäteholle ja nokka nousee rajusti ylös. DC-10 Zulu Kilo November Zulu Papa tekee kaikkensa paetakseen planeetan massakeskiötä. Mutta se ei riitä. Air New Zealand 901 iskeytyy 3 800 metriin kohoavan Erebus-tulivuoren alarinteisiin 460 metriä merenpinnan yläpuolella. Isku ikijäiseen rinteeseen murskaa DC-10:n rungon, ja siiliöistä omalla inertiallaan syöksyvä kerosiinin hyökyaalto syöksyy ylämäkeen polttaen jäähän hiilenmustan arven.

Hylyn jäänteitä Erebusvuorella. Kuva: Art Pictures

Eikä kukaan tiedä miksi. Vuori oli koko ajan suoraan heidän edessään, ja he näkivät sen. Ja he lensivät lentotietokoneeseen syötettyä reittiä, jota oltiin lennetty useita kertoja aiemmin.

Mutta lentoa ei oltu lennetty tätä reittiä koskaan aiemmin. Ohjaajille annettua lentosuunnitelmanmukaista reittiä oli. Air New Zealandin lentokapteeni Leslie Simpson oli huomannut eroja lentoyhtiön lentokartoissa ja US Navyn TACAN-majakkaan verratuissa etäisyyksissä. Niitä oli itse asiassa useita meripeninkulmia. Simpson ilmoitti tämän lentoyhtiön kartoittajille, jotka päivittivät karttapisteitään. Nämä päivittivät lentosuunnitelman, joka syötettiin lentoyhtiön tietokoneeseen klo 01:40 yöllä.  

Mutta lentosuunnitelmaan reittiä ei päivitetty: Kapteeni Collins käytti 9. marraskuuta tehtyä lentosuunnitelmaa, eikä huomannut että heille lentoonlähtöaamuna tulostettu lentosuunnitelma näytti eri karttapistettä: kartoittajat olivat luulleet siirtäneensä McMurdon TACAN-majakan sijaintia 2,1 meripeninkulmaa (3,89 kilometriä), mutta he olivatkin siirtäneet sitä 27 meripeninkulmaa (50 kilometriä). Longitudi oltiin siirretty 164 ° 48'E :sta 166° 58' E:hen.

Kellekään ohjaajista ei oltu kerrottu, että karttoihin oli ylipäätään kajottu, joten he syöttivät tulosteen tiedot DC-10:n hienostuneeseen inertiasuunnistusjärjestelmään: se ei seurannut maassa olevia kiinteitä karttapisteitä, ainoastaan kiihtyvyyksiä lentoonlähtöhetkestä alkean. Järjestelmä on lahjomaton, mutta riippuvainen lähtö- ja loppupisteiden tarkkojen sijaintien tarkan sijainnin tuntemisesta. Se ei tiedä, mitä sen ulkopuolella on. 

McMurdon Lahti. Kuva: Wikipedia

Ja siksi TACAN tai McMurdon tutka eivät nähneet lentoa 901. Erebusvuori oli välissä.

Maisemalennolla lähes kaikilla matkustajilla oli ollut mukanaan kamera. Suurin osa niiden filmeistä oli ehjiä, ja kuvat kehitettiin McMurdon asemalla. He löysivät jopa videokameran, jonka filmi pyöri törmäyshetkeen asti. Kaikki kuvat paljastivat näkyvyyden olleen hyvä, useita kilometrejä suuntaansa.

Aiottu ja todellinen lentoreitti. A ja B ovat tässä kuvassa oikeastaan vaihtaneet paikkaa, sillä McMurdon TACAN-majakan paikka on todellisuudessa kohdassa B. Kartan piirtäjä on todennäköisesti halunnut ilmaista asian INS-laitteen näkökulmasta, mutta kerrontatapa on omalaatuinen eli "false" tarkoittaa paikkaa, missä majakan olisi pitänyt olla.. Kuva: Uuden Seelannin hallitus

Virheellisen karttapisteen vuoksi lento 901 lensi suoraan kohti Erebusvuorta, vaikka sen piti lentää hyvällä marginaalilla sen oikealta puolelta. DC-10 oli laskeutunut pilvipeitteen alle, ja vaakanäkyvyyttä oli vähintään 5 kilometriä. Ohjaajien olisi pitänyt nähdä massiivinen vuori kauan, kauan aikaa ennen lentotietokoneen maavaroitusjärjestelmää (Ground Proximity Warning System GPWS). Mutta he eivät nähneet.

Koska he eivät nähneet mitään. He olivat lumisokeita. Aurinko oli suoraan heidän takanaan. Tasaisessa valossa ja kaiken ympäristön ollessa lumesta, jäästä ja vesihöyrystä valkoista, kaikki kontrasti katosi. Mikään edessä häämöttävästä vuoresta ei ilmaissut olemassaolostaan: ei rotkoja, ei törröttäviä kiviä, ei rinteitä, ei edes varjoja. Kaikki oli vain samaa mattavaaleaa. Heidän syvyysnäkönsä katosi heidän tietämättään. Mikäli heidän eteensä vyöryi pilvi – mikä on hyvinkin mahdollista Etelämantereen oikukkaassa säässä – he eivät olisi tienneet siitäkään mitään. Ohut nauha tummia kiviä aivan vuoren reunalla olisi ollut näkyvissä, mutta ohjaajat eivät voineet nähdä sitä: tässä lentotilassa eli suhteellisen matalasssa noin 260 solmun (480 km/h) nopeudessa 1500 jalassa (450 metriä) DC-10:n nokka oli 5 ° yläviistoon nostovoiman ylläpitämiseksi. Joten he eivät nähneet mitään.

Ja niin eräs maailman erikoisimmista lennoista vaati 257 sielua maailman syrjäsimmässä kolkassa vuohen vuonna 1979.

Tango Echo 901:n hylkyä tutkitaan. Kuva: Art Pictures

EPILOGI

Lentomekaanikko Brooksin lentohistoriassa on mielenkintoinen tapaus: vajaata vuotta aiemmin, 22. joulukuuta hevosen vuonna 1978, hän oli lentomekaanikkona Air New Zealandin lennolla 103 Fidziltä Aucklandiin. Yhdysvaltalainen yksityislentäjä Jay Prochnow oli samaan aikaan ohjaamassa Cessna 188- pölytyslentokonetta siirtolennolla Yhdysvalloista Australiaan. Lennolla oli edessään neljästä etapista kolmas ja suuntasi Pago Pagosta Yhdysvaltain Samoalta Norfolkinsaarelle, Australian ulkoterritioriosaarelle Uuden-Seelannin luoteispuolella. Kun hännen olisi jo lentosuunnitelmansa mukaan lähestyä Norfolkia, hän ei nähnyt muuta kuin Tyyntä valtamerta. Hänen pitkäaaltoradionavigointilaitteensa oli vioittunut.

Prochnow ehti ilmoittaa hätäviestin lennonjohtoon ennen ajautumista pois sen kantamalta, ja lennonjohto taas hälytti lennon 103, joka oli ainoa lento jokseenkin samalla merialueella. Lentokapteeni Gordon Vettellä oli voimassaoleva lentosuunnistajan lupakirja, ja sai yhteyden Prochnowiin pitkän kantaman HF-taajuudella. Hän ohjeisti  Prochnowia kääntymään suoraan laskevaa Aurinkoa kohti, ja ilmoittamaan kompassisuuntansa. Se oli 270° Hän itse teki samoin DC-10:llä, ja suuntima oli 274°. Seuraavaksi hän käski Procnowin mittaamaan montako sormenleveyttä Auringon ja horisontin välissä oli. Procnow näki neljä, kun Vette näki kaksi. Vette arvioi yhden sormenleveyden vastaavan 2° kulmaa, ja näin laski karkeasti leveys- ja pituuspiirit missä Prochnow todennäköisesti oli: noin 250 meripeninkulmaa DC-10:stä lounaaseen. Hän käänsi jumbojettinsä oletettuun suuntimana, ja 8 minuuttia myöhemmin Prochnowin Cessna olikin lyhyemmän kantaman VHF-radioyhteyden kantamalla. Se oli noin 200 meripeninkulmaa, ja DC-10:n miehistö toivoi Prochnowin näkevän suihkukoneensa tiivistysvanan. oli kuitenkin jo liian hämärää, joten he laskivat polttoainetta ilmaan vahvistaakseen vanaa, mutta Prochnow ei kyennyt näkemään sitäkään.

Vette alkoi nyt lentää DC-10:llä siksak-kuviota VHF-yhteyden äärirajalla, kunnellen milloin Prochnow menetti yhteyden häneen ja tehden tällöin 90 asteen käännöksen, kuunnellen milloin yhteys palasi. Näin karalle piirtyi jana pisteitä, jotka osoittivat sektorin missä Prochnowin oli oltava. Vette myös pyysi Norfolkin lennonjohtajaa ilmaisemaan sekunnin tarkkuudella hetken, jolloin aurinko lakkasi koskettamasta horisonttia, ja pyysi samaa Prochnowilta. Eroa hetkissä oli 22,5 minuuttia, eli 5,6 longitudia. Norfolksaaren sijanti oli tarkasti tiedossa (30° S, 168° E), joten Prochnowin oli oltava longitudilla 173,6 ° E ja 291 meripeninkulman etäisyydellä Norfolkista. Hän kääntyi luoteeseen, ja DC-10:n miehistön laskiessa hänen sijantinsa olevan noin 30 °S, 171° E, hän näki edessään nyt pimeässä yössä valoa. Se oli öljynporauslautta Penrod, joka oli parhaillaan hinauksessa kohti Singaporea, ja sen sijanti tiedettiin: 31° S, 17°  21’ E. Vette pystyi nyt laskemaan tarkan suuntiman kohti Norfolkia: magneettisuunta 294°, etäisyys 150 meripeninkulmaa. Prochnow laskeutui määränpäähänsä 8 tuntia myöhässä käytettyään polttoainereservinsä lähes tyystin kuivaksi: säiliöissä jäljellä oli alle 5 %.

Mekaanikko Brooks menehtyi vuotta myöhemmin työssään lennolla 901. Hänen kohtalonsa päätyä yhen tarinan sankareista erääksi toisen tarinan uhreista kertoo kohtalonhaltijan puolueettomuudesta: arvan kohtalo todella on ennalta tuntematon.

 

Lähteet:


https://weatherspark.com/h/d/149504/1979/11/28/Historical-Weather-on-Wednesday-November-28-1979-at-Auckland-International-Airport-New-Zealand

Chippindale, R. Aircraft Accident Report No. 79-139. Office of Air Accidents Investigation, Ministry of Transport, Wellington. 12. kesäkuuta 1980. Saatavissa:

https://www.erebus.co.nz/Portals/4/Documents/Reports/Chippindale/79-139%20Chippindale%20Report%20-%20Web.pdf

P. D. Hasselberg: Royal Commission to inquire into and report upon the crash on Mount Erebus, Antarctica, of a DC10 aircraft operated by Air New Zealand Limited. Goverment Printer, Wellington, New Zealand 1981. Saatavissa:

https://gg.govt.nz/sites/default/files/2021-06/RC%20136%20Crash%20on%20Mt%20Erebus.pdf

https://web.archive.org/web/20090526022846/http://www.nzhistory.net.nz/culture/erebus-disaster

https://nzhistory.govt.nz/page/erebus-disaster

https://www.aviation-accidents.net/air-new-zealand-mcdonnel-douglas-dc10-30-zk-nzp-flight-mt901/

https://www.webcitation.org/6DuaHxV1y?url=http://www.erebus.co.nz/Background/AntarcticExperience/AntarcticExperiencePage2.aspx

https://www.rbnz.govt.nz/monetary-policy/about-monetary-policy/inflation-calculator

https://www.thisdayinaviation.com/tag/flight-engineer-gordon-barrett-brooks/

https://www.odt.co.nz/regions/wanaka/derelict-plane-had-its-time-limelight

https://web.archive.org/web/20160304001323/http://www.navworld.com/navcerebrations/mayday.htm

https://nzhistory.govt.nz/media/photo/erebus-crash-site-map

Otsikkokuva: Wikipedia

Hiivimme taivaalla, osa III - Tietokoneoppia

Se oli helteisen päivän ilta Kanadan Torontossa, 24. elokuuta käärmeen vuonna 2001. Rolls Royce Trent 722B:t kiihtyivät mylvimään, ja kiihtyivät edelleen lentoonlähtöteholle. Airbus A330-200 kiihdytti lentoonlähtönopeuteen, ja kanadalaisen lomalehtoyhtiö Air Transatin lento 236 Heavy kohti Lissabonia kiipesi  pimenevään yöhön klo 20:52.

Kapteeni Robert Piché (48) on erittäin kokenut lentäjä. Hän on kellottanut 16 800 tuntia, joista 796 tuntia on kirjattu Airbus A330:ssä. Myös ykkösupseeri, lentoperämies Dirk DeJager (28) on hyvin kokenut: hänellä on taustallaan 4800 lentotuntia, joista 386 on kirjattu A330:ssä. Lento kestää noin 7 tuntia, joten ohjaajilla on vallan hyvin aikaa jutella ja lähinnä tappaa aikaa keskellä Atlantin valtamerta. Matka sujuu heidän allaan melkeinpä itsekseen, mutta palkka ja lentotunnit kirjautuvat tilikirjoihin yhtä vaivatta.

Lento 236 Heavy on aika täyteen ammuttu. Matkustajapaikkoja on kaikkiaan 362, ja niistä on täytetty 293. Perjantai-illan lomalento Lissaboniin on suosittu, ja matkustajia palvelee 11 henkilön matkustamomiehistö, jolla ei ole erityistä kiirettä näin pitkällä lennolla. Transat 236 Heavyn uumenissa ähisee siis kaikkiaan 306 sielua. Piché ja DeJager ovat levollisia rauhallisen yölennon aikana: Atlantin yllä on kyllä sinänsä vilkas liikenne, mutta se on hajaantunut suurelle alueelle, joten he eivät joudu tekemään juurikaan väistöliikkeitä. Enemmän he odottavat muiden lentojen sääraportteja, sillä Pohjois-Atlantin sää harvoin on kaunis. Polttoainettakin on pumpattu Torontossa 5,5 tonnia yli lentosuunnitelman vaatimusten, joten edessä on  käytännössä stressitön yö. Varsinaista tehtävää on odotettavissa vasta Lissabonin lähestymislennonjohdon alueella.

Kuva: Johan Knijn via Airliners.net

Klo 04:58, lennon kestettyä nelisen tuntia (huom. aikaero: tästä eteenpäin ajat ovat Azorien aikaa, eli UTC -1; Toronton aikavyöhyke on UTC-4, eli kolme tuntia jäljessä) Air Transat 236 ylittää 30. läntisen pituuspiirin, ja ohjaajat aloittavat säännönmukaisen järjestelmätarkastuksen. He huomaavat, että kakkosmoottorin – siis oikeanpuoleisen – öljynpaine on noussut ja öljyn lämpötila sekä öljymäärä laskeneet.

Airbus A330:n järjestelmänvalvontatietokone ECAM:issa (Electorinic Centralized Aircraft Monitoring) on kaksi päänäyttöä ohjaamon keskipaneelissa: ylempi näyttää normaalitilanteessa moottorien mittareita (Engine Warning Display E/WD) ja alempi järjestelmätietoja valinnan mukaan. Moottorinäyttö on jaettu kahteen osaan: yläpuolisko näyttää jatkuvasti moottorien parametreja (matalapaineahtimen kierrosluku, pakokaasun lämpötila, korkeapaineahtimen kierrosluku sekä polttoaineen), välittömästi niiden alla polttoainemäärän (FOB, Fuel On Board). Ruudun alapuoli on normaalisti MEMO-tilassa eli tyhjä. Virheilmoitukset ja ohjeet näytetään MEMO-ikkunassa, mikäli niille on tarvetta.

Ohjaajat tarkastavat alemman SD-näytön ENGINE-ikkunasta, että ykkösmoottorin öljynpaine on normaali. He ilmoittavat epänormaalin lukeman HF-radiolla (taajuusalue 3...30 MHz: matalataajuinen eli pitkäaaltoinen signaali vaimenee hitaammin eli kantaa kauemmas, mutta äänenlaatu on vastaavasti huonompi, sillä pienemmälle määrälle aaltoja sekunnissa mahtuu vähemmän informaatiota) Air Transatin huoltokeskuksen päivystäjälle Mirabelissa, Kanadan Quebecissä. Moottorin öljynpaine on yhä sallituissa rajoissa, mutta syytä alenemaan selvitetään yhteyden molemmissa päissä. Ohjaajat alkavat käydä läpi toimintaohjekirjojaan (Quick Reference Handbook QRH).

Kuva: GPIAA

Klo 05:11 lentotietokone aloittaa A330:n tasapainottamisen, mikä on välttämätöntä painopisteen muuttuessa polttoaineen kuluessa. Ylempään EW/D-näyttöön ilmestyy tiedote TRIM TANK XFR, mikä tarkoitaa tietokoneen (Fuel Control and Management Computer FCMC) pumppaavan polttoainetta pyrstön trimmisäiliöstä siipisäiliöihin. Tämä tapahtuu painopisteen siirtyessä 0,5 %: polttoainetta pumpataan sisempiin siipisäiliöihin niiden vajotessa alle 4000 kg lukemaan, ja täyttöä jatketaan kunnes se saavuttaa 5000 kg. Mikäli vasemmassa tai oikeassa sisemmässä siipisäiliössä on 500 kg enemmän polttoainetta kuin toisessa, pumppaus tähän säiliöön keskeytetään kunnes säiliöt ovat tasapainossa. Ilmoituksen on tarkoituskin ilmestyä näyttöön toisinaan, joten ohjaajat eivät kiinnitä siihen huomiota selvittäessään öljynpainepoikkeamaa, eivätkä siihen, että polttoaineen siirto tapahtuu noin 35 minuuttia suunniteltua aiemmin. He eivät siksi huomaa ilmoituksen muuttuvan muotoon TRIM TANK XFRD: trimmi- eli tasapainotussäiliö on tyhjä. Sekin tosin on tavallista, joten tietokone ei erikseen varoita siitä.

Trimmisäiliö on tyhjä. Kuva: GPIAA

Polttoainevaatimukseksi varsinaiseen lentoon on ennen lähtöä laskettu 34 682 kg. Tähän on säännösten mukaisesti lisätty 5 % ylitoleranssia eli reservi 1 734 kg, polttoaine määränpäästä varakentälle 2 621 kg sekä 2 800 kg marginaalia kurssimuutosten ja liikennehäiriöiden varalta. Lisäksi rullaamiseen on varattu 600 kg, mutta erityisesti Air Transat on lisännyt myös 5 500 kg ylimääräistä polttoainetta, sekä ylivarautumisena että hintasyistä: polttoaine on Kanadassa edullisempaa. Kaikkiaan lentokerosiinia JET A-1 on ollut säiliöissä 47 937 kg Airbusin käynnistyessä, ja sitä on ollut 21,6 tonnia 30. pituuspiirin kohdalla. Ylimääräinen polttoaine aiheuttaa ehkä trimmaustarvetta, joten ohjaajat eivät kiinnitä asiaan huomiota.

Polttoainekuorma. Kuva: GPIAA

Klo 05:33 lentotietokoneen EW/D –näyttö aktivoituu. Se näyttää vilkkuvaa ohjeviittausta ADV (Advisory), ja ohjaajat kuittaavat ilmoituksen. Alemman SD-näytön valikko näyttää automaattisesti sivun FUEL ECAM, mistä ilmenee, että polttoaine Airbusin vasemman ja oikean siipisäiliön välillä ei ole tasapainossa. Sitä on oikealla 3000 kg vähemmän. Tietokone ei anna ohjeita, joten ohjaajat reagoivat muistinvaraisesti ja toimivat ohjekirjan kohdan FUEL IMBALANCE (polttoaineen epätasapaino) mukaan.

QRH-ohjekirjan sivu FUEL IMBALANCE. Kuva: GPIAA

Ohjaajat kääntävät tilanteen tasapainottamiseksi ristisyötön (XFEED) päälle klo 05:36, ja sammuttavat oikean puolen polttoainepumput. Pumput siirtävät siis polttoainetta vasemmalta oikealle. Ylemmälle näytölle syttyvät oikeanpuoleisten polttoainepumppujen matalasta paineesta kertova oranssi huomioilmoitus FUEL R WING PUMPS LO PR ja vihreä toimintailmoitus WING X FEED. Jälkimmäinen on odotettu, mutta ensimmäinen ei. Siksi tietokone päästääkin merkkiäänen.

Klo 05:45 ohjaajat huomaavat polttoainemittarin vajoavan paljon odotettua nopeammin. Sitä on jäljellä noin 7000 kg (FOB 7000 KG), alle puolet siitä mitä tässä vaiheessa lentoa tulisi olla. Lähimmälle mantereelle, Portugaliin, on 1400 kilometriä. Tavanomaisella polttoaineenkulutuksella heillä olisi tällä polttoainemäärällä toimintamatkaa jäljellä noin 1200 kilometriä, ja polttoainetta katoaa koko ajan. He ovat keskellä Atlanttia.

 

Air Transat 236 Heavyn reitti. Kuva: Simple Planes

Atlantillakin toimii kuitenkin lennonjohto. Air Transat 236 Heavy on Santa Marian lennonjohtoalueella, ja Santa Maria sijaitsee Terceiran saarella Azoreilla – saarilla keskellä Euraasian mannerlaattaa Atlantilla. Siellä sijaitsee myös Portugalin ilmavoimien Lajesin lentotukikohta, mutta matkaa sinne on noin 700 km. Se on ainoa mahdollisuus, joten ohjaajat eivät voi muuta kuin tarttua ohjaimiinsa, muuttaa kurssia ja toivoa parasta. He ilmoittavat tilanteen Santa Mariaan ja että heidän on tehtävä hätälasku. He myös kutsuvat purserin luokseen, ja lähettävät tämän tarkkailemaan taskulampun avulla moottoreita ja siipiä, mutta pimeässä yössä tehtävä on toivoton. Purseri ei näe juuri mitään, joten hän ei myöskään näe mitään tavallisuudesta poikkeavaa.

Klo 05:52 ylemmälle näytölle ilmestyy ilmoitus ENG 2 FUEL FILTER CLOG. Se ilmaisee paine-eroa polttoainesuodattimessa, eikä ole vallan tavaton, mikäli se poistuu pian. 05:54 ohjaajat kääntävät ristisyötön oikealta vasemmalle kytkemällä oikean puolen pumput päälle ja vasemman pois. Tietokoneen yempi näyttö näyttää nyt ilmoitusta FUEL L WING PUMPS LO PR.

He epäilevät polttoaineen vuotavan oikealta. He myös ilmoittavat HF-yhteydellä huoltoon Mirabeliin, että polttoainetta on nyt jäljellä 4800 kg, eli 12 tonnia suunniteltua vähemmän. 05:59 lento 236 ilmoitti polttoainemäärän olevan 1000 kg oikeassa ja 3200 kg vasemmassa siipisäiliössä. Mirabelin huolto kysyy, että voisiko vuoto olla vasemmassa moottorissa, joten kapteeni Piché kytkee ristiinkytkennän jälleen päälle ja kaikki pumput päälle.

ECAM-näyttö. Kuva: FAA

Klo 05:58 ylempään, E/WD-näyttöön, ilmestyy vaarailmoitus FUEL R WING TANK LO LVL, mikä ilmaisee, että säiliössä oli 1640 kg polttoainetta jäljellä. 06:08 ilmoitus muuttuu muotoon FUEL L+R WING TK LO LVL, mikä tarkoittaa molempien siipisäiliöiden alittaneen saman lukeman. Klo 06:13 tietokoneen näytölle ilmestyvät virheilmoitukset ENG 2 STALL ja ENG  FAIL.  Kakkosmoottori – oikeanpuoleinen – sammuu. Korkeus on FL 390 eli 11 900 metriä ja matkaa Azoreille 240 kilometriä. Lennonjohto hälyttää palokunnan 06:15, ja valmiusyksikkö on kiitoradan 33 rullaustiellä 06:19. Kaikkiaan tehtävälle hälytetään 11 yksikköä ja 23 palopelastajaa, sekä 4 ambulanssia ja 23 hengen ensihoitojoukko.

Klo 06:23 ykkösupseeri DeJager lausuu VHF-aalloille sanat MAYDAY , eli julistaa hätätilan. Matkaa on jäljellä 120 km. Kolme minuuttia myöhemmin, 06:26 tietokone elmoittaa ENG 1 STALL ja ENG 1 FAIL. Ykkösmoottori sammuu lentopinnalla FL 345 eli 10 500 metrissä. 150-tonninen A330 on nyt liitokone.

Tarttukaa sieluuni

 Airbus A330:n liitosuhde on noin 15:1, kuten muillakin matkustajakoneilla. Se siis voi liitää noin 15 kilometriä jokaista lentokorkeuden kilometriä kohti. Kohtalo on sittenkin päättänyt olla heille suopea: Lajesin lentotukikohta on A330:n liitomatkan sisällä.

Airbusin ohjausjärjestelmä on käytännössä riippuvainen tietokoneista. Sivuperäsintä ja korkeusvakaajaa (eri kuin korkeussiivekkeet) voi käyttää mekaanisesti, muutoin lentokone on täysin riippuvainen sähkölä toimivista tietokoneista. Monikko on oikeutettu, sillä päälentotietokoneita (Flight Control Primary Computer FCPC) on kolme ja varalentotietokoneita (Flight Control Secondary Computer FCSC) kaksi. Kaksi lentoarvonkeskitintä (Flight Control Data Concentrator) kerää näiden tietokoneiden antamaa dataa, ja syöttää ne lentoarvoja näyttävälle tietokoneelle (Electronic Instrument System EIS) sekä huoltotietokoneelle (Central Maintenance Computer CMC). Moottorien vaiettua eivät myöskään generaattorit toimi, mutta tietokoneet saavat yhä virtaa akustosta. Moottorien vuotoilmalla myös paineistetaan koneen runko, joten ilmanpaine alkaa vääjäämättä laskea. Matkustamon happinaamarit laukeavat viisi minuuttia myöhemmin, klo 06:31. Ne antavat kemiallisen happigeneraattorin tuottamaa happea, mutta se ei ole paineistettua. Matkustajan happinaamari siis lisää hengitetyn hapen osapainetta, eli matkustajan keuhkoihin virtaava paine koostuu lähes 100-prosenttisesti hapesta ilmakehän 21 % sijaan, muttei painetta itsessään. Lentokoneiden matkalentokorkeudessa noin 4 kilometriä Mount Everstiä korkeammalla edes sadan prosentin osapaine ei riitä sitomaan veran hemoglobiiniin riittävästi happea, mutta paine vajoaa hitaasti ja happinaamareilla ostetaan aikaa siihen asti, että lentokone on liukunut riittävän matalalle.

C-GITS laskuliu'ussa toisella lennolla. Kuva: Itsabouttraveling.com

A330 lähestyy Lajesia kurssilla 270° eli länteen, ja pyrkii linjautumaan kiitoradalle 33 eli suuntaan 330° osoittavalle kiitotielle. Korkeutta on 13 000 jalkaa eli 4000 metriä, kun etäisyyttä kiitoradan kynnykselle on noin 13 kilometriä. Kapteeni Piché tekee täyden 360 asteen kierroksen pudottaakseen korkeutta. Kierroksen aikana ohjaajat kääntävät etureunasolakot ulos ja laskevat laskutelineen.

Laippojen käyttöön ei ole konevoimaa, sillä moottorit eivät pyöritä Keltaisen ja Sinisen hydraulikierron pumppuja. Eivät myöskään Vihreän, mutta lentokoneesta automaattisesti konevoiman katketessa ulos ponnahtanut apuvoimakone RAT (Ram Air Turbine), pieni lentokoneen liike-energian avulla ilmavirrassa pyörivä roottori, antaa pienen määrän tehoa Vihreään kiertoon. Se teho ei riitä laippojen työntämiseen ulos ilmavirtaan.

Laskulaipat nostavat merkittävästi siiven nostovoimaa ja täten laskevat huomattavasti lentokoneen sakkausnopeutta, mahdollistaen laskeutumisen täyspäisellä lentonopeudella noin 150 solmua (280 km/h). Samasta syystä niiden puskeminen ulos ilmavirtaa vastaan vaatii suuresti hydrauliikan konevoimaa, mitä ei ole nyt käytössä. Ei myöskään sivuperäsimen taikka korkeusvakaajan sähköistä trimmiä eli nollakohdan säätöä. Tämä tulee olemaan kuin rakastelua teekkarin kanssa: kaunista taikka herkkää se ei ole, kumi tulee määkimään sekä metalli kirskumaan ja kolisemaan, mutta vauhtia ja rohkeutta on sitäkin enemmän. Mutta varastetulla viululla on ennenkin soitettu reippaita säveliä. Kapteeni Piché ohjaa gargantuaanisen liitokoneensa kiitoradan kynnykselle, tehden raivokkaita S-mutkia matkalla syödäkseen ylimääräistä ilmanopeutta. Toista tilaisuutta ei tule, kiitoradan on riitettävä: näillä siipiasetuksilla laskuun on pakko tulla traumaattisella 200 solmun (370 km/h) nopeudella. Loppulaskun pehmennys on pakko aloittaa etukäteen ja paranormaalin suurella ohjainkomennolla.

A330 mäjähtää Lajesin kiitorataan noin 300 metriä sen alkureunasta, eikä jälki ole kaunista. Metalli painuu iskusta rypyille lentokoneen pintarakenteissa. 150-tonninen Airbus ponnahtaa Newtonin kolmannen lain mukaisesti takaisin ilmaan, mutta Piché hallitsee liikkeen varmoin ottein. A330 koskee toisen kerran maahan 840 metrin kohdalla ja pysyy nyt kaikilla pyörillään. Nyt on vielä saatava taivaankosla pysähtymään ennen toisessa päässä odottavaa merta.

Ja jälleen kohtalo onkin heille suopea: A330:n jarrujärjestelmän paineakussa on moottoreista riippumatonta painetta. Mutta näytelmä ei ole kaunis. Lukkiutumisenestolaitteisto ei toimi sen kummemmin kuin jarruvoimansäätimetkään. Moottorien ollessa hiljaa ei suihkujarruja voida käyttää, joten suurella ylinopeudella vyöryvän laajarunkokoneen hidastaminen on täysin mekaanisten jarrujen ja kitkan varassa. Kaikki renkaat lukkiutuvat täydellä jarruvoimalla ohjaajien painaessa polkimia. Kumit määkäisevät kuin lampaat susitarhassa. Ne palavat puhki, ja pyörät romahtavat vanteidensa varaan. Ne hehkuvat punaisina asvalttia vasten räjähtävien renkaiden lennellessä pitkin maisemaa, hakaten lentokoneen vatsapuolta. Kallistuksenvakaajat iskeytyvät telien läpi ja vasemman päätelineen taempi sisäpyörä lentää tykkänään irti akselistaan.

Vasemman päätelineen vauriot. Taempi sisävanne on irronnut ja muut vanteet hioutuneet litteiksi asvalttia vasten. Kuva: Captain Malek

Sitten kaikki on ohi. Liike lakkaa, ja kiitorataa on jäljellä vielä 700 metriä. Air Transat 236 Heavy on laskeutunut.

Kello on 06:45. Noin 20 sekuntia Airbusin pysähtymisestä kapteeni Piché tekee kuulutuksen EASY VICTOR eli määrää evakuoinnin. Matkustamohenkilökunta toimii ripeästi ja avaa kaikki ovet ja hätäliukumäet. Ovi L3 avautuu vain noin 20 senttiä, joten miehistö ohjaa matkustajat toisille oville. Rivillä 1 istuva alaraajahalvautunut sekä rivin 39 liikuntarajoitteinen iäkäs matkustaja avustetaan liukumäkeen. Muutama jähmettynyt matkustaja täytyy käskeä kovaan ääneen poistumaan. 306 sielusta 12 matkustajaa ja 2 miehistön jäsentä saa lieviä vammoja evakuoinnissa, mutta kaksi matkustajaa vakavia.

Air Transat 236 Heavy on evakuoitu. Kuva: Captain Malek

Vasemman päätelineen renkaat ovat tulessa, mutta palokunta syöksyy paikalle kuin haalarikansa uittoihin. Palomiehet sammuttavat palot 06:54 mennessä.   

Jännitysnäytelmä on päättynyt. Jäljellä on suuri enigma: Miksi Airbusin polttoaine oli kadonnut?

Yhtenä iltana

Se oli puolipilvinen päivä, 15. elokuuta Torontossa käärmeen vuonna 2001. Charlie Golf India Tango Sierra oli määräaikaistarkastuksessa lentokentällä. Mekaanikko veti oikeanpuoleisesta moottorista (Rolls Royce RB.211 Trent 772B, sarjanumero 41075) ulos öljykierron lastuvaroittimen, ja sen tarkastanut insinööri havaitsi siinä metallisiruja. Kaksi päivää myöhemmin, 17. elokuuta, hänen työpöydälleen toimitettiin toinen lastuvaroitin, joka oli otettu samasta moottoresta. Senkin seulassa oli metallimurua.

Lastuvaroitin on seula, joka kytkeytyy moottorin voiteluöljyn kiertoon venttiilin kautta. Öljyputkeen tunkeutuva seula sieppaa kiertoon mekaanisesta rasituksesta päässeet metallilastut, ja estää niitä muodostamasta tukkeumaa, sillä lastuvaroittimet vedetään tihein väliajoin ulos tarkastettavaksi. Mikäli siruja havaitaan, ryhtyvät insinöörit etsimään niiden alkusyytä, sillä metallilastut öljykierrossa eivät ainoastaan aiheuta tukoksen vaaraa, vaan myös kertovan jonkin osan kuluvan odotettua nopeammin ja se voi olla vioittunut.

Air Transatin huoltoinsinöörit eivät kyenneet paikallistamaan moottorin 41075 vikaa, joten Air Transat päätti vaihtaa koko moottorin ja viedä edellisen pajalle perusteelliseen remonttiin. Yhtiöllä ei kuitenkaan ollut varaosamoottoria, joten Rolls Royce lainasi sellaisen (sarjanumero 41055). Vaihtomoottori oli osa Rolls Roycen varaosareserviä ja varastoitu Air Canadan Toronton hangaariin, mutta toimitettu Air Transatille jo 1. elokuuta yhtiön esitettyä varaosapyynnön. Ilmeisesti Air Transatilla ei jo tässä vaiheessa ollut enää omaa varaosamoottoria.

Moottorin vaihto ei ole mitenkään tavatonta lentoliikenteessä. Moottorien ja lentorankojen huoltovälit eivät ole yhteneväiset, joten moottoreita irrotetaan ja kiinnitetään huoltosuunnitelman mukaan. Moottorien määräaikaishuollot vievät pitkän aikaa, mutta lentokone tekee tulosta vain lentäessään, joten tietyn tuntimäärän saavuttaneet moottorit irrotetaan, viedään pajalle huollettavaksi, ja niiden tilalle asennetaan joko uusi tai yleensä pajalta luovutettu, määräaikaishuollettu moottori. Itse irrotus ja asennus vievät joitain tunteja, joten satojen miljoonien arvoinen matkustajakone pääsee pian takaisin tekemään työtään.

Charlie Golf India Tango Sierran kohdalla tämä työ alkoi 17. elokuuta 2001, mutta noin puolivälissä mekaanikot törmäsivät ongelmaan. Irrotetusta moottorista oltiin huoltosuunnitelman mukaisesti irrotettu taempi hydraulipumppu (osanumero 974800), joka oli tarkoitus asentaa vaihtomoottoriin, ei mahtunutkaan paikalleen. Polttoaineen korkeapainepumpun syöttöputki (osanumero FK12446) oli tiellä. Hämmentyneet mekaanikot ja teknikot tutkivat Airbusin osaluetteloa (Illustrated Parts Catalogue), mistä paljastui huoltotiedote RB.211-29-C625. Tätä osaa oltiin muutettu siinä huoltotiedotteessa. Irrotettu moottori oli huoltotiedotteen mukainen, mutta vaihtomoottori sitä vanhempi. Mutta itse huoltotiedotteeseen ei työnjohtajana toiminut teknikko päässyt käsiksi. Hän kokeili kolmea eri tietokonetta, mutta pääsy oli kielletty; hän tietämättään verkkoyhteys oli kaatunut.

Teknikko soitti huoltokeskukseen, ja sai vastauksen, että hänen tuli irrottaa edeltäneestä moottorista myös kaksi polttoaineputkea (osat FK 30382 ja FK 30383). Niiden muoto ja reitti oli eri, joten hydraulipumppu voitiin asentaa. Se taas oli välttämätöntä, sillä varaosamoottori oli koeajettu ja toimitettu – huoltosuunnitelman mukaisesti – ilman pumppua. Teknikko teki työtä käskettyä, ja havaitsi että näin osat sopivat paikoilleen. Teknikko myös tarkasti, että polttoaineputken ja viereisen hydrauliputken väliin jäi selvä rako.

Polttoaine- ja hydrauliputket moottorissa #41055. Kuva: FAA

Hydrauliputken (osanumero LJ51006) alku- ja loppupäät ovat jäykkiä metalliputkia, mutta sen keskiosa on joustava, jotta paineiskuilla on tilaa ässehtiä. Tämä kuitenkin tarkoitti sitä, että hydrauliputken sinänsä itsessään jäykkäkin pää kiertyi paineistettuna lepoasennostaan. Näin putket pääsivät tosiasiassa koskemaan toisiinsa lennossa, eli hankaamaan toisiaan vasten. Yhteensopivilla osilla välys olisi riittävä, mutta hydrauliputkea ei vaihdettu huoltotiedotteen mukaiseen uuteen malliin.

Paineistettuna hydrauliputki palasi alkuperäiseen asentoonsa, ja ennenkaikkea pääsi jatkuvasti liikkumaan, sillä varren toinen pää oli tarkoituksella kiinni ei-jäykässä letkussa. Moottorin käydessä ja ennenkaikkea lennossa fluktuoidessaan eli liikkuessaan ilmavirrassa pääsivät uusi polttoaineputki ja vanha hydraulipurki hankaamaan toisiaan vasten. Tämä loi sekä väsyttävän että ennenkaikkea abrasiivisen kuorman, missä kahden paineistetun putken kohtaamiset jyrsivät pikkuhiljaa toisistaan irti metallia. Mutta se ei päätynyt eikä voinut päätyä lastuvaroittimiin, sillä tämä hankaus tapahtui putkien ulkopinnalla.

Murtunut polttoaineputki. Kuva: FAA

Charlie Golf India Tango Sierra sai uuden moottorin  19. elokuuta käärmeen vuonna 2001.  Rolls Royce RB.211 Trent 772B #41055 ehti käydä 67,5 tuntia, kun värinä putkien välillä sai polttoaineputken repeämään auki 24. elokuuta klo 04:38 sijainnissa 44,30 °N 33,55 °W. Repeämä oli kaikkiaan noin 80 mm pitkä ja aukesi noin 2,5 mm. Täydellä paineella tästä aukosta pääsi syöksymään polttoainetta ulos 13 tonnin tuntitahtia.

Kaltevalla pinnalla

Piché ja DeJager toimivat muistinvaraisesti ohjekirjan kohdan FUEL IMBALANCE mukaan. Koska he tekivät sen ulkomuistista, he tekivät sinänsä oikeat toimet (WING X FEED ON, kevyemmän puolen FUEL PUMPS OFF), mutta kyseisen sivun ensimmäinen kohta, varoitus ettei sivun toimiin saa ryhtyä mikäli polttoainevuotoa epäillään, jäi heiltä siksi huomaamatta.

He tosin eivät edes osanneet epäillä polttoainevuotoa lainkaan, vaan päinvastoin epäilivät polttoainejärjestelmässä olevan anturivian. Polttoainevuotoja ei tapahdu käytännössä koskaan ja heillä oli lähtiessä polttoainetta yllin kyllin. Kun he saivat ensin moottorin öljynpainevaroituksen, sitten trimmausilmoituksen, polttoaineen epätasapainovaroituksen ja sarjan polttoainejärjestelmän muita varoituksia, kaikki vaikutti siltä että ECAM-järjestelmä sai virhetietoja jostain. Lopulta he kuitenkin uskoivat polttoainemittaria ja päättivät kääntyä Lajesiin. Vuoto oli silloin kestänyt jo lähes tunnin.

Tapahtumien kulku. Taulukko: GPIAA

Todellisuudessa kaikki virheilmoitukset johtuivat juuri polttoainevuodosta: tapahtumaketjun ensimmäinen vihjaus, kakkosmoottorin öljynpaineen lasku, johtui polttoainevirtauksen kiihtymisestä öljyn kerosiinijäähdyttimen läpi, mikä sitoi enemmän lämpöä öljykierrosta polttoaineeseen. Mobil Jet oil II:n viskositeetti kasvaa jyrkästi lämpötilan laskiessa, joten pumppujen työmäärä suureni. Öljynpaine siksi kasvoi ja öljysäiliön pinta laski, kun pumput eivät saaneet sitä työnnettyä tarpeeksi nopeasti kierron läpi. Mittarivika yhdessä paikassa, kuten öljynpaineessa, olisi vielä mahdollinen, mutta sen leviäminen muihin öljyjärjestelmän tietoihin tai vieläpä polttoainejärjestelmään olisi erittäin epätodennäköistä.

Ohjaajien toimintaan vaikutti ensin kehystysharha: tietokone esitti virheilmoituksia tavalla, jota ohjaajat eivät uskoneet. Kun ohjaajat olivat näin valinneet käsityksensä, että kyseessä on jokin anturivika, he altistuivat vahvistusharhalle ja alitajuisesti kieltäytyivät uskomasta jatkuvia merkkejä polttoainevuodosta. Kun he lopulta uskoivat polttoainemittaria ja tekivät päätöksen hätälaskusta, heihin vaikutti mielikuvan uudelleenkohdistamisen vaikeus: ihmisen on erehdyksen myönnettyäänkin vaikea palata päättelyketjussaan taaksepäin ja arvioida aikaisempiin päätöksiin vaikuttanutta näyttöä uudelleen. He eivät siksi koskaan käyneet läpi ohjekirjan kohtaa FUEL LEAK. Sen mukaan polttoaineen ristisyöttöventtiili FUEL X FEED tulee koko tilanteen ajan pitää asennossa AUTO eli suljettuna.

QRH:n FUEL LEAK-sivu. Kuva: GPIAA

Asiaa ei helpottanut se, ettei ECAM tarkkaillut polttoainetilannetta ja raportoinut siitä johdonmukaisesti. Polttoainevuodolle ei ollut myöskään edes olemassa vikailmoitusta. Kun ECAM antoi ensimmäisen asiasta ilmaisevan ADVISORY-viestin, oli polttoainetta kadonnut jo 6,5 tonnia. 

Ohjaajat noudattivat FUEL IMBALANCE –kohtaa sinänsä oikein: polttoaineen ristisyöttö olisi korjannut tasapainohäiriön ja heidän toimensa olivat ohjeenmukaisia. Kun Airbusissa todellisuudessa olikin polttoainevuoto, tämä ristisyöttö kuitenkin pumppasi polttoaineen kaikista säiliöistä vuotokohtaan ja edelleen Atlantin taivaalle.

C-GITS jatkoi palvelustaan. Kuva: Mike Kay via Airliners.net

Air Transat myönsi olevansa tapahtumaketjusta vastuussa, ja sai rangaistukseksi 250 000 Kanadan dollarin yhteisösakon. Moottorin vaihtotyössä oli oikaistu Rolls Roycen huolto-ohjeiden ja –tiedotteiden vastaisesti: asennustyö oli tehty oikein, mutta osat olivat vääriä. Ohjaajien virhearviot eivät aiheuttaneet polttoainevuotoa, mutta johtivat tilanteen pahenemiseen ja polttoaine loppui tyystin – ilman ristisyötön kytkentää vain oikeanpuoleinen siipisäiliö olisi tyhjentynyt, ja A330 olisi voinut tehdä hätälaskun yhdellä moottorilla. Tästä huolimatta heitä pidettiin Kanadassa sankareina, ja kapteeni Piché sai seuraavana vuonna kansainvälisen lentäjäliitto ALPA:n (Air Line Pilots Association) palkinnon, Superior Airmanship Awardin.

Tapauksen aikaan käärmeen vuonna 2011 Airbus ja Boeing – viimeiset laajarunkokoneiden valmistajat – kävivät julkisuudessa väittelyä valtamerilentojen turvallisuudesta. Boeingin uusin konetyyppi, pitkille ja siksi usein valtameriä ylittäville lennoille suunnitelty Boeing 777 oli kaksimoottorinen, jolle yhden moottorin vikaantuminen merkitsi 50 % tehonmenetystä. Boeingin viimeinen nelivetoinen konetyyppi oli vanha taivaiden kuningatar, suurempi Boeing 747. Airbus taas oli kehittänyt kaksimoottorisen A330:n ohella rinnakkaismallin, nelimoottorisen A340:n (konetyypeillä ei käytännössä ole eroa kuin moottoreissa, sekä laskutelineessä: A340:ssä on suuremman lentoonlähtöpainon vuoksi myös keskilaskuteline), joka menettäisi yhden moottorin mukana vain 25 % kokonaistehostaan, ja sama koski kehitysvaiheessa olevaa kauttaaltaan kaksikerroksista superjumboa, A380:aa. Tapaus oli kuitenkin Airbusille nolo, sillä se tapahtui sen omalle konetyypille, ja lisäksi nelimoottorinen A340 olisi aivan samalla tavalla menettänyt polttoaineensa säiliöiden ristisyötöllä polttoainevuodon alettua.

Myös teollisuus joutui etsimään ryhtiä itsestään. Airbus päivitti pikaisesti malliensa QRH-ohjekirjat, ja FUEL IMBALANCE –sivulle lisättiin määräys tarkastaa ettei polttoainetta vuoda ennenkuin ristisyöttöventtiilin saa avata. Lentotietokoneisiin myös tehtiin päivitys, joka vertaa polttoainemittareita lentosuunnitelman mukaiseen kulutukseen ja hälyttää selkeästi, mikäli säiliöt vajuvat liian nopeasti. Rolls Royce taas laati pikaisesti huoltotiedotteen, jossa varoitettiin huoltotiedote RB.211-29-C625:n ennen ja jälkeen käytettyjen osien epäyhteensopivuudesta.

Air Transat 236 Heavy on historian pisin moottorivoimaton matkustajalennon liito. Se kesti 20 minuuttia ja 120 kilometriä. Kapteeni Pichén kylmähermoinen liito ja oikeinmitoitettu korkeudenhallinta tarttui lopulta 306 sieluun. Hän oli lopulta enemmän lentäjä kuin järjestelmänvalvoja.

Mihinkään tästä ei oltaisi jouduttu, mikäli epäyhteensopivia osia ei olisi käytetty. Tarinan opetus on sama, mikä pelastaa tenttinsä prujanneen teekkarin nilkin: älä tee omia virityksiä, vaan käytä insinöörin suunnittelemia ja testaamia osia. Usko tietokonetta, se tietää laitteesi toiminnasta enemmän mittaamalla kuin sinä arvailemalla.

Sillä et voi koskaan tietää, onko tarinalla sankaria.

C-GITS on romutettu. Kuva:Texas Jets

Lähteet:

Ministério das Orbas Públicas, transportes e Comunicaçoes. Accident Investigation Final Report. 22/ACCID/GPIAA/2001. Saatavissa: https://www.fss.aero/accident-reports/dvdfiles/PT/2001-08-24-PT.pdf

https://weatherspark.com/h/d/19863/2001/8/24/Historical-Weather-on-Friday-August-24-2001-in-Toronto-Ontario-Canada

https://www.indiatoday.in/history-of-it/story/air-india-dreamliner-crash-investigation-transat-236-a330-emergency-landing-glide-portugal-midair-engine-failure-2764467-2025-08-01

https://skybrary.aero/articles/electronic-centralized-aircraft-monitor-ecam

https://www.scribd.com/document/623145212/A330-Power-Plant

https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/C-GITS

https://weatherspark.com/h/d/19863/2001/8/15/Historical-Weather-on-Wednesday-August-15-2001-in-Toronto-Ontario-Canada

https://www.aero-news.net/index.cfm?do=main.textpost&id=8c64b4a7-4084-4f96-be6d-d141966b95ba

https://www.flightglobal.com/a330-lands-safely-after-gliding-for-20-minutes/39389.article

Otsikkokuva: Aviationaccidents 

 

Hiivimme taivaalla, osa II - Voiteluoppia

 

Se oli pilvipoutainen aamupäivä, torstai, viides toukokuuta porsaan vuonna 1983. Miamin lentokentällä kuului väkevää pauhua. Kolmipaisuntaiset Rolls Royce RB.211:t kiihtyivät lentoonlähtöteholle kiitoradalla 27R. Taivaiden kolmisoutu, Lockheed L-1011 TriStar, nousi taivaalle kello 08:56, kääntyi vasemmalle suuntimaan 107 ja kiipesi edelleen matkalentokorkeuteen. Lento Nassauhun, Bahamasaarten pääkaupunkiin, kestäisi 37 minuuttia, eli 7 hengen matkustamomiehistöllä olisi kiire palvella Eastern Air linesin lennon 855 kaikkia 162 matkustajaa. Lisäksi TriStarissa oli 1980-luvulle tyypillisesti kolmehenkinen ohjaamomiehistö.

Lentokapteeni Richard E. Boddy, 58, on erittäin kokenut lentäjä, mutta hän on lentänyt 12 045 lentotunnistaan vain 13 tuntia Lockheed TriStarissa, jonka tyyppikoulutushyväksynnän hän on saanut vasta 19 vuorokautta aikaisemmin. Tämä ei ole ongelma, sillä lennon 855 virkaatekevänä ykkösupseerina toimii lentokapteeni Steve C. Thompson, 48, jonka tyypit TriStariin oli hyväksytty jo 10. tammikuuta 1983 eli melkein neljä kuukautta aiemmin, ja hän on ehtinyt kellottaa 16 946 lentotunnistaan tällä konetyypillä 282 tuntia. Hänellä on siis mallista jo kokemusta, mutta aivan erityisesti sitä on lentomekaanikko Dudley H. Barnesilla, 44, jonka 9 027 lentotunnista jo 2 666 tuntia on kirjattu TriStarissa. Ohjaamossa on siis teräskatseisia tekijämiehiä: heistä jokaisella on enemmän lentokokemusta kuin useimmilla ohjaamomiehistöillä yhteensä.

Lockheed TriStar on suuri laajarunkokone, joka 1983 tyypillisesti palveli USA:n suurkaupunkien välisessä tai Atlantin ylittävässä liikenteessä, mutta Eastern Airlines piti laivastonsa käyttöastetta korkealla lentämällä suosittua Nassaun-reittiään suurilla TriStareillaan, joiden avarasta tunnelmasta matkustajat pitivät – niissä ei ollut matkatavarasäiliöitä keskipenkkirivien yllä, mikä loi matkustamoon avaruutta. Lennon 855 kaikkiaan 316 matkustajapaikasta on täytetty 51 %, mikä todennäköisesti tarkoitti lentoyhtiön tekevän tappiota, mutta torstain aamulennot eivät varsinkaan lomakohteeseen ole koskaan täyteen ammuttuja. 200-tonninen Lockheed kulutti polttoainetta, elinkaarisyklejä ja varaosia, sekä henkilökunnan palkat juoksivat, mutta lentoyhtiölle tällainen on arkipäivää. Usein on kannattavampaa pitää lentoreitti aktiivisena ja vetää tarjonnalla kysyntää, kuin antaa kalliin investoinnin seisoa tyhjän panttina (jolloin liikevaihtoa ei synny, mutta rahoitus- ja pysäköintikulut raksuttavat), vaikka yksittäisiltä lentovuoroilta tulisikin takkiin: se korvautuu aktiivisina huippukysynnän aikoina.

Ja niin lento 855 kipusi arkityönään lentopinnalle 230, eli 7 000 metriin klo 09:08:14. Tämä on paineistetulle matkustajakoneelle suhteellisen alhainen lentokorkeus, minkä saneli juurikin lennon lyhyt kesto: tämän korkeammalle ei kannattanut kiivetä, sillä siihen kulutettua polttoainetta ei voitu kompensoida alentuneella ilmanvastuksella matkalennossa – laskeutuminenhan alkaisi pian. Siihen Nassaun lennonjohto antaa luvan klo 09:10 ja ohjeistaa lennon laskeutumaan 9000 jalkaan eli noin 2 700 metriin.

N334EA. Kuva: Frank C. Duarte via Airliners.net

Klo 09:11:17 lentomekaanikko Barnes ottaa yhteyden Nassaun lähestymislennonjohtoon ja raportoi lennon 855 laskeutuneen 20 000 jalkaan (6 000 metriä) ja olevan 70 mailin (112 km) päässä, mihin lennonjohto vastaa antamalla sääraportin pilvikorkeus 1000 jalkaa (330 m), näkyvyys 5 mailia (8 km) ja että idästä sekä etelästä lähestyy matalampia pilviä 500 jalassa (150 m) ja että pohjoispuolella liikkuu ukkosrintama. Lennonjohtaja myös antaa liikenneilmoituksen, että heidän edellään jonossa kulkee 30 mailin eli noin 48 km päässä kevyt kaksimoottorinen lentokone. Se on vallan tavallista, joten miehistö keskittyy laskeutumistarkastuslistan läpikäymiseen.

Lento 855 laskeutuu edelleen 15 000 jalkaan eli 4 600 metriin, kun listaa pienen pöytänsä ääressä läpikäyvä Barnes huomaa merkivalon syttyvän kasvojensa edessä, alemman mittaripaneelin keskellä. Se on kakkosmoottorin öljynpaineen varoitusvalo.

Lockheed Tristarin öljymittaristo. Kuva: TriStar500.net

Hänen tarkastuslistansa on jo käytännössä läpikäyty, joten Barnes tarkastaa heti öljysäiliöiden mittarit. Moottorien 1 ja 3 mittarit näyttävät 15 quarttia eli neljännesgallonaa eli käytännössä litraa (tämä lienee hoopoin tunnettu imperial-järjestelmän yksikkö: USA:n gallona on 3,785 litraa eli neljännesgallona on 935 millilitraa eli hieman vajaa litra – järjestelmä tuntee käytännössä litran kokoisen yksikön, muttei suostu käyttämään sitä), mutta kakkosmoottorin mittarin lukema on 8.

Säiliöiden yläraja on 21 neljännesgallonaa eli 20 litraa ja nominaalitäyttö – eli määrä mihin ne on tarkoitus täyttää – on 18 neljännesgallonaa eli 17 litraa. Kaikkien moottorien lukemat ovat alempana kuin Barnesin tehdessä tarkistuksensa lentoonlähdössä ja uudelleen matkalentoon kiivettäessä, mutta kakkosmoottorin öljynpainemittari kahta riviä alempana vie seuraavaksi hänen huomionsa: se heittelee 15 ja 25 psi:n (paunaa neliötuumalla, eli 103...172 kPa) välillä. Hän ilmoittaa havaintonsa kapteeni Boddylle, ja että alin hyväksytty öljynpaine oli 30 psi (207 kPa).

Kapteeni Buddy määrää samantien kakkosmoottorin sammutettavaksi, ja apuvoimakone APU:n käynnistettäväksi, sillä moottorissa on ilmeisesti öljyvuoto. Klo 09:15:26 hän pyytää Nassaulta lupaa palata Miamiin. Edessäolevan liikenteen ja huononevan sään vuoksi lento 855 pääsisi sinne turvallisemmin, sillä vuonna 1983 Nassaussa ei ollut mm. tutkaa ja tästä aiheutuisi melko varmasti viivettä. Ykkösupseeri Thompson on samaa mieltä. Lisäksi Miamissa on  lentoyhtiön huoltokeskus, joten Lockheed voitaisiin varmasti korjata siellä. Matka ei kestä kuin parikymmentä minuuttia.

Miamin ja Nassaun välinen etäisyys on lyhyt. Kuva: Google

 Klo 09:15:48 Nassaun lähestymislennonjohtaja antaa luvan kääntyä ja käskee pitää senhetkisen lentokorkeuden 12 000 jalkaa (3 600 m). 09:18:11 lento 855 ottaa yhteyden Miamin aluelennonjohtoon ja 25 sekuntia myöhemmin saa ohjeen nousta lentopinnalle FL 200 (20 000 jalkaa) eli 6000 metriin.

Barnes on nyt saanut käytyä läpi moottorin 2 sammutustoiminnot ja siirtyy hätätilannelistan muihin tarkastuksiin. Hän kertoo niiden läpikäymiseen menevän 4 minuuttia. Hän ei siis ehdi valvoa mittareita ennenkuin työ olisi tehty.

Lento 855 kiipeää 15 000 jalkaan (4500 metriä), jolloin lentomekaanikko Barnesin edessä syttyy jälleen varoitusvalo: kolmosmoottorin öljynpainevalo. Barnes kääntyy hämmästyneenä katsomaan sitä, ja tällöin myös ykkösmoottorin öljynpainevalo syttyy. Järkyttyneenä hän tarkastaa moottorien öljysäiliömittarit kaksi riviä ylempänä: ne kaikki näyttävät nollaa. Lento 855 asettuu 16 000 jalkaan (4 900 m) ja ilmoittaa mittarilukemat Miamin lennonjohdolle, ja että he uskovat koneessa olevan mittarivian, sillä kaikkien kolmen moottorin öljyjen valuminen ulos yhtaikaa oli lähestulkoon mahdotonta. Lentomekaanikko Barnes soittaa radiollaan Eastern Air Linesin huoltoyksikköön ja kysyy onko mittareilla yhteinen virtalähde, sillä lukemat olivat uskomattomia. Huoltoyksikkö vastaa, että kaikki öljysäiliömittarit saavat virtansa kakkosmoottorin vaihtosuuntaajalta, joten Barnes tarkastaa sen johdonsuojakatkaisijan eli ns, nappisulakkeen. Siinä ei ole mitään asiaankuulumatonta.

Kello 09:28:20 tasainen humina oikealta lakkaa. Kolmosmoottori sammuu. Miehistö ymmärtää heti mistä oli kyse. Tämä ei ole mittarivika. Moottorit ovat aidosti vikaantuneet, ja niistä toimi enää yksi.

09:29:15 Miamin aluelennonjohto antaa lennolle 855 luvan vajota mille tahansa lentokorkeudelle ja ohjata suoraan Miamin kiitoradalle 27L. Lentomekaanikko Barnes kutsuu purseri Shirley Alexioun luokseen, ja antaa tälle käskyn valmistaa matkustamo mahdollisesti mereen tehtävää hätälaskuun. Alexiou alkaa välittömästi välittää käskyä ja antaa ohjeita alaisilleen, mutta tämä on ainoa tieto, minkä he ohjaamosta saavat. Alexiou ei tiedä kauanko aikaa hänellä on käytettävissään eikä voi kertoa matkustajille mitä on tapahtumassa: hän ei itsekään tiedä sitä. Hän ei edes tiedä miksi lento on kääntynyt takaisin Miamiin.

Ohjaamomiehistö yrittää uudelleenkäynnistää kakkosmoottorin, mutta yritys ei tuota tulosta. Klo 09:33:20 humina lakkaa myös vasemmalta, ja ykkösmoottori sammuu. Lockheed TriStar on nyt liitokone.

Lentokorkeus on 12 000 jalkaa eli 3 600 metriä. Lockheed TriStar vajoaa ilman konevoimaa 1600 jalkaa eli 490 metriä minuutissa. Apuvoimakone APU pitää hydrauliikan ja sähköjärjestelmän käynnissä, joten Lockheedia pystyy edelleen ohjaamaan. Mutta matkaa Miamiin on yhä 55 mailia (88 km).

Lentomekaanikko Barnes ilmoittaa kuulutusjärjestelmällä, että edessä on hätälasku mereen. Purseri Alexiou määrää matkustajat pakkolaskuasentoon pää polvien välissä.

Miamin aluelennonjohtaja oli hälyttänyt rannikkovartioston 09:28:18 , joka mobilisoi ilmaosastonsa heti. Opa Lockan tukikohdasta määrätään ilmaan helikopteri sekä valvontalentokone. Samoin jo ilmassa oleva helikopteri sekä raskas C-130-monitoimikone määrätään lentämään kohti lentoa 855. Tehtävälle hälytetään pian kolme muutakin helikopteria sekä yhteensä kuusi venettä. Myös ilmavoimien C-130 ja helikopteri hälytetään Homestadin tukikohdassa Miamissa.

Miehistö yrittää jälleen käynnistää kakkosmoottoria uudelleen, tuloksetta. Seuraavaksi he yrittävät moottoria 3, edelleen tuloksetta. Samoin käy moottorin 1 kohdalla. Lockheed TriStar on edelleen vailla konevoimaa. Miehistö ei voi muuta, kuin käydä läpi merihätälaskun toimenpidelistaa ja jatkaa edelleen epätoivoisesti moottoreiden hätäkäynnistystä. Korkeutta on enää 4000 jalkaa (1 200 m), mutta ilmanopeus on kasvanut 225 solmusta (416 km/h) 250:een (463 km/h).

Silloin kuuluu turbiinin karjaisu. Kakkosmoottori Lockheed TriStarin pyrstössä syttyy käyntiin klo 09:38:18. Se kiihtyy täydelle teholle, ja vajoaminen pysähtyy 3000 jalkaan (900 m). Päinvastoin moottoriteho antaa kapteenin nostaa Tristarin 3900 jalkaan (1 200m). Lockheedillä on jälleen lihasta, eikä tilaisuutta voi jättää käyttämättä. Matkustajat ja matkustamohenkilöstö pysyvät pakkolaskuasennossa, mutta Lockheed TriStar pääsee yhden moottorin työntövoimalla kiitoradan  27L kynnykselle. Purseri Alexiou näkee ikkunasta Miamin kaupungin heidän allaan ja menee ohjaamoon kysymään ohjeita. Vasta tällöin hän saa tiedon, lentomekaanikko Barnesilta, että he tekevät tavanomaisen laskeutumisen Miamiin. Matkustajat ovat olleet hätälaskuasennossa jo yli 10 minuuttia joten kaaos ja paniikki ovat ilmeisiä.

Laipat työntyvät ulos, laskutelineet tulevat ulos kuiluistaan ja lukittuvat laskuasentoon, joten ohjaajat kykenevät ohjaamaan puolihalvaantuneen lintunsa kiitoradalle. Spoilerit ja pyöräjarrut toimivat, ja niin lento 855 on laskeutunut.

N334EA. Kuva: Frank C. Duarte via Airliners.net

Miamin lähestymislennonjohtaja ilmoittaa kapteeni Boddylle, että tämän vasemmanpuoleisesta eli ykkösmoottorista nousee savua. Kapteeni laukaisee palosammuttimen, mikä tukahduttaa savun, mutta pian apuun syöksynyt maahenkilökunta ilmoittaa radiolla tälle savua tulevan myös kolmosmoottorista, joten hän laukaisee myös sen palosammutuspatruunat. Lentokentän palokunta suihkuttaa moottoreihin 1200 litraa vettä ja 80 litraa AFFF-vaahtoa (Aquoeus Film Forming Foam; veteen seostettuja per- ja polyfluoroalkyylejä, jotka muodostavat tulta tukahduttavan vaahtokerroksen). Kakkosmoottori ei anna riittävästi työntövoimaa rullaamiseen, joten Lockheedin avuksi saapuu pien lentokonetraktori, joka vetää sen terminaaliin, ja matkustajat poistuivat matkustajasiltaa pitkin. Jännitysnäytelmä on päättynyt.

Jäljellä on suuri enigma. Lockheed TriStar oli erittäin turvallisen konetyypin maineessa: kukaan ei ollut koskaan kuollut TriStarissa ilmennen suunnitteluvirheen vuoksi, mitä ei 1980-luvun alussa voinut sanoa useimmista matkustajakoneista. Vielä hämmentävämpää oli kaikkien kolmen moottorin pettäminen vain parinkymmenen minuutin sisällä. Ne toimivat toisistaan riippumatta, joten mikä oli saanut ne vikaantumaan moottorien elinkaarta ajatellen käytännössä samanaikaisesti? TriStar N334EA vedettiin Eastern Air Linesin huoltohalliin, ja NTSB alkoi purkaa konetta osiin virkaintoisen tullimiehen vimmalla: älä lopeta ennenkuin tunnet hampaat.

Raudan kertomaa

Työ aloitettiin luonnollisesti moottoreista. Ykkösmoottorin korkeapaineakseli oli hirttänyt kiinni eikä sitä voitu pyörittää, kolmosmoottorin korkeapaine- ja keskipaineakselit samoin. Kakkosmoottori sensijaan käynnistettiin ja sitä voitiin ajaa lentoonlähtöteholla.

Rolls ROyce RB.211:n pääkomponentit. Kuva: NTSB

Moottorit purettiin ja tutkittiin. Kolmosmoottori oli koteloinnin sisältä tahmean öljyn peitossa, sen keskipaineakselin laakeri oli kuiva ja muuttanut väriään. Sisältä laakeri oli oli täynnä laakeripölyä, epämääräistä metallismäidää, ja laakerinkuulat olivat silminnähden kutistuneet. Samoin korkeapaineakselin laakeri, jonka kuulat olivat hioutuneet litteiksi. Keskipainevaiheen ulkopinnalla sijainnut apulaitteiden vaihdelaatikko, joka sai käyttövoimansa korkeapaineturbiinilta kulmavaihteen kautta, oli sekin hirttänyt kiinni sekä siirtynyt paikaltaan ulospäin, kohti moottorin kotelointia. Kulmavaihteen hamapaat olivat ehjiä mutta niiden kärjet kuluneita, sekä laakeri kuiva ja täynnä metallimoskaa kuten turbiinilaakereissakin. Vaihdelaatikon siirtymä ulospäin (radiaalisesti) sekä korkeapaineakselin siirtymä (aksiaalisesti) olivat irrottaneet kulmavaihteen hampaat rynnöstä, mikä lakkautti polttoainepumpun voimansaannin ja oli välitön moottorin sammumissyy. Laakerit olivat pahasti tuhoutuneet ja olleet jo melkeinpä sulassa tilassa, joten moottorin pettäminen olisi tapahtunut pikaisesti polttoaineensyötön jatkuessakin.

Esimerkkikuva tuhoutuneesta laakerista. Kuva: Rheinmetall

Ykkösmoottorin kotelointi oli kauttaaltaan puhdas ja kuiva, mutta keskipainevaiheessa oli tahmeaa öljyä, ja vaiheen pyörittäminen vaati voimaa sekä aiheutti voimakasta ääntä. Laakeri oli kuiva ja muuttanut väriään, mutta kuulat olivat jotakuinkin ehjiä. Korkeapainevaiheen laakeri taas oli hirttänyt tykkänään kiinni, kuiva, kehät julmasti ylikuumenneet ja värittyneet, täynnä metallimuhjua sekä kuulat kuluneet litteiksi. Vaihdelaatikko oli siirtynyt kehämäisesti ulospäin kiinnikkeistään kuten kolmosmoottorissakin, ja kulmavaihde irronnut samalla tavalla rynnöstä katkaisten polttoainepumpun voimansaannin.

Laakereiden sijainti moottorissa. Kuva: NTSB

Kakkosmoottori taas oli melkein ehjä. Sen värinäarvotkin olivat hyväksyntärajojen sisällä. Korkeapainevaiheen laakerin hopeapinnoitus oli kadonnut ja laakerissa oli väljyyttä, mutta se oli muutoin toimintakuntoinen (tietyissä tarkoituksissa laakereihin anodisoidaan erittäin ohut hopeapinnoite: hopealla on erinomaiset kuivan voiteluaineen ominaisuudet, kuten pehmeys, erinomainen lämmönjohtavuus sekä kyvyttömyys mennä rautametallien hilaan suuren kokonsa vuoksi, joten se ei helposti muodosta teräksen kanssa kiinteää massaa).

Esimerkkikuva laakerikehän hitsautumisesta. Kuva: Rheinmetall

Vaihdelaatikon kulmavaihde oli rynnössä ja ehjä, mutta sen laakerissa oli värimuutoksia ja sen häkki oli alkanut ottaa kontaktia ulkokehään sekä sen kennot olivat pahasti naarmuuntuneet.

NTSB:n insinöörit olivat järkyttyneitä. Moottoreiden 1 ja 3 tuho oli traumaattista. Öljyvuoto selitti miksi niin oli käynyt, mutta mikään ei selittänyt mikä oli saanut kaikkien kolmen moottorin voiteluöljyt valumaan ulos lähes yhdenaikaisesti.

Yhtenä iltana

 

Se oli poutainen ja puolipilvinen ilta, toukokuun neljäs porsaan vuonna 1983. Lockheed TriStar N334EA oli saapunut Miamiin edelliseltä lennoltaan, ja yöpyi lentokentällä ennen aamulentoa Nassauhun. N334EA oli saavuttanut 22 lentotunnin rajapyykin edellisestä tarkastuksestaan (mikäli kone yöpyi jollain muulla lentokentällä kuin Eastern Air Linesin huoltopalvelun piirissä eli Miamissa, Atlantassa, New Yorkissa, Bostonissa tai Newarkissa, rajapyykki oli 40 lentotuntia), joten yövuoron mekaanikot saapuivat tekemään Lockheedille määräaikaistarkastukset. Osa niitä oli työkortti 7204. Se käsitteli moottorin lastuvaroittimen vaihtoa.

Lastuvaroitin on holkki, joka kytkeytyy moottorin voiteluöljykiertoon tarkastusventtiilin läpi. Kun varoitin on ruuvattu paikalleen, sen sisällä oleva neula painaa venttiilin auki ja työntyy edelleen öljyputkeen. Neula on magneettinen, ja näin kerää öljykiertoon moottorin kulumisesta päässeet metallilastut itseensä, joten varoitinholkki on tasaisin väliajoin irrotettava ja neula tarkastettava: mikäli siihen tarttunut lastupopulaatio ylittää raja-arvon, on koko moottori tutkittava – jotain on rikki. Tämä on öljyjärjestelmään usein vaihdettava osa, joten se aiheuttaa riskin se tiiveydelle. Siksi lastuvaroittimen holkissa on kaksi ulkoista O-rengasta, joista yksikin riittää tiivistämään öljyjärjestelmän. Mikäli lastuvaroitin puuttuu tai irtoaa, tarkastusventtiilin palautinjousi sulkee venttiilin, muttei täysin tiiviisti: noin 5 moottoritunnin kuluessa hidas öljyvuoto saa öljymäärän ja –paineen laskemaan niin, että öljynpaineen varoitusvalo syttyy.

Lastuvaroitinholkki. Kuva: aviationknowledge

Työkorttia 7204 oltiin muutettu joulukuussa kukon vuonna 1981. Saman vuoden syyskuussa moottorin valmistaja Rolls Royce oli lähettänyt huoltotiedotteen kaikille RB.211-moottorien käyttäjille: moottorien lastuvaroittimien vaihtoväli oli lyhennettävä alkuperäisestä 250 lentotunnista 25 tuntiin. Samana vuonna kolme eri RB.211-moottoria oli sammunut kesken lennon (25. toukokuuta, 10. elokuuta ja 22. syyskuuta) lastuvaroittimien O-rengastiivisteiden puututtua ja tästä johtuen öljyt oli menetetty. Eastern Air Lines julkaisi siksi yhtiön sisällä koulutusmääräyksen STP 49-81, joka vaati mekaanikkoa vaihtamaan lastuvaroittimen sekä sen tiivisteinä toimivat kaksi O-rengasta. Moottorin käynnistysjärjestelmä oli myös käynnistettävä öljyjärjestelmän paineistamiseksi ja mekaanikon oli näin tarkastettava O-renkaiden tiiveys.

Tutkintapöytäkirjan kuva samasta holkista on ilmeisesti valokopiotekniikan vuoksi heikkolaatuinen. Kuva: NTSB

N334EA:n lastuvaroittimien vaihto alkoi siis huomattavasti moottorivalmistajan alunperin suunnittelemaa aiemmin ja osien vaihdosta oli tullut kaikille rutiinia. Työhön määrätyt kaksi mekaanikkoa olivat tarkastaneet muut työkohteensa ja siirtyivät työkorttiin 7204. Toinen heistä meni klo 01:30 huoltoesimiehen toimistoon hakemaan vaihto-osia, mutta esimies ei ollut paikalla. Lastuvaroittimia ei myöskään ollut toimiston kaapissa, mistä mekaanikko oli aina ne noutanut, joten hän meni varastohuoneeseen ja otti ne hyllystä. Hän palasi N334EA:n luo ja antoi yhden lastuvaroittimen toiselle mekaanikolle, joka oli pyrstössä, seisten jakkaralla moottorin 2 alla. Hän itse vaihtoi terminaalitraktorin ajovalojen valossa lastuvaroittimet moottoreihin 1 ja 3, joihin ylsi suoraan asvaltilta. Hän avasi moottorikoteloinnin öljyluukut, ahtaassa välissä kurotti kohti asennettua lastuvaroitinta käsikopelolla, sillä sen paikalle ei nähnyt, ja vaihtoi ne samanlaisella rutiinilla kuin käytti vessapaperia.

Toinen mekaanikko nosti itsensä moottorin 2 öljyluukulle trukilla. Tämän moottorin koteloinnin sisäpuolella oli työvalo, mutta mekaanikko joutui silti käyttämään taskulamppua. Lastuvaroitin oli hänen päänsä päällä, joten hän ruuvasi sen irti, pyyhki valuvat öljyt rätillä jota piti toisessa kädessään ja ruuvasi paikalleen tuoreen varoitinholkin. Käytetyt varoittimet asetettiin muovipusseihin ja lähetettiin lentoyhtiön huoltolaboratorioon, missä niiden lastukertymä mitattaisiin.

Lastuvaroittimen tai ehkä oiekammin keräimen halkileikkaus. Kuva: Aviamech

Toinen mekaanikko oli tällöin siirtynyt N334EA:n ohjaamoon, missä hän pyöritti kunkin moottorin käynnistintä noin 10 sekuntia. Toinen mekaanikko suoritti tarkastuskierroksen suuren Lockheedin alla ja tarkkaili moottoreita, muttei havainnut mitään asiaankuulumatonta. Tämän he kertoivat myös NTSB:n tutkijoille.

Yhdessäkään N334EA:aan asennetussa lastuvaroittimessa ei ollut O-renkaita. Tässä tilassa venttiilli öljykiertoon on auki, mutta tiivisteitä ei ole lainkaan. Kukaan ei ollut mitannut tällaisessa tilanteessa aiheutuvaa öljyvuotoa, mutta moottorit 1 ja 3 olivat kumpikin myskineet ulos noin 14 litraa öljyä 33 ja 37 käyntiminuutin aikana.

Kumpikaan mekaanikko ei ollut koskaan kuullut koulutusmääräyksestä STP 49-81. He eivät myöskään olleet saaneet erityisempää koulutusta työkortin 7204 suorittamiseen. Aikaisemmista RB.211-moottorien öljynmenetyksistä he olivat lukeneet vain lyhyen tiedotteen yhtiön ilmoitustaululta. Tähän asti he olivat aina saaneet uudet lastuvaroittimet suoraan esimieheltään, ja niissä O-renkaat olivat aina olleet esiasennettuina. Ne olivat suljetussa muovipakkauksessa, joissa oli lipuke hyväksytty osa (”serviceable parts”).

Esimieskään ei osannut sanoa, kuka niihin oli tähän saakka O-renkaat asentanut ja missä. Työkortin 7204 mukaan mekaanikon tehtävä oli tarkastaa O-renkaat ja niiden tiiveys ja toinen mekaanikko nolona myönsi tämän. Hän vetosi siihen, että hyväksytty käyttöön -merkintä tarkoitti, että osa oli valmis asennettavaksi ja että mikäli jokin muu osa tarvitsi tiivisteitä tai muita tarvikkeita, ne toimitettiin aina samassa pakkauksessa itse osan kanssa. Eastern Air Linesin Miamin huoltopäällikkö ei hänkään tiennyt missä O-renkaat asennettiin, mutta epäili sen olleen päivävuorossa tehtyä työtä – siinä oli vahvin miehitys mutta raskaat koneet lensivät pitkää päivää ja osat vaihdettiin vasta niiden yöpyessä, joten ehkä he olivat yrittäneet säästää kollegojen vaivaa.

Eastern Air Linesillä oli suuri laivasto, kaikkiaan 262 matkustajakonetta, joista 28 oli raskaita Lockheed TriStareja. Lentoyhtiö arvoi, että lokakuun 1981 jälkeen lastuvaroittimia oltiin vaihdettu ainakin 100 000 kertaa ja että mekaanikot olivat vaihtaneet sellaisen keskimäärin vähintään 100 kertaa. Se todella oli rutiinia.

Työkortti 7204. Kuva: NTSB

Työkorttia 7204 päivitettiin kiireesti. Siihen painettiin, että lastuvaroittimien mukana ei tule eikä saa tulla esiasennettuja O-renkaita, vaan ne pakataan erikseen ja teipataan lastuvaroitinholkin pakkaukseen, ja että lastuvaroitinta asentava mekaanikko asentaa O-renkaat itse paikan päällä. Moottorien käynnistimiä määrättiin myös ajettavaksi vähintään 30 sekuntia mutta korkeintaan 2 minuuttia – aiemmin asiasta ei ollut mitään ajallista ohjetta. Tässä ajassa ilman O-renkaita asennetun lastuvaroittimen venttiili ehtii jo heittää näkyvää öljyä ulos.

Kapteeni Boddy, ykkösupseeri Thompson ja lentomekaanikko Barnes tekivät oikean ratkaisun. Ensimmäisenä oirehtiva kakkosmoottori sammutetiin heti öljynpainevalon aktivoituessa. Moottorit 1 ja 3 kävivät pidempään, jolloin öljyjärjestelmän verenhukka repi ne hajalle. Moottori 2 oli ollut sammutettuna noin 20 minuuttia, joten sillä oli suurinpiirtein sen verran elinkaarta jäljellä – tosin kiipeäminen takaisin matkalentokorkeuteen yhden moottorin puuttuessa vaati moottoreilta 1 ja 3 suurempaa tehoasetusta, joka todennäköisesti kiihdytti niiden tuhoa. Myös päätös palata Miamiin, missä sekä olosuhteet, lennonjohdon apuvälineet, pelastusvalmius sekä tekninen tuki olivat parempia katsottiin oikeutetuksi. Se oli moottorivian yllättäessä vakiotoimenpide erityisesti näin lyhyellä lennolla, ja Nassaun huononeva sää sekä heikompi varustus olivat tosiasioita. Yllätyksiä oli odotettavissa vähemmän palattaessa Miamiin. Kahden muun moottorin vikaantumista he eivät voineet mitenkään ennustaa.

N334EA sai uudet moottorit ja palasi palvelukseen, kunnes eräänä lajinsa viimeisistä romutettiin apinan vuonna 2004. Se oli lajinsa viimeisiä: TriStar vedettiin matkustajaliikenteestä toukokuussa rotan vuonna 2008 ja rahtiliikenteestä maaliskuussa viimeinen Tristar (Charlie Sierra Tango Echo Bravo, EuroAtlantic Airways) eläköityi tiikerin vuonna 2010. Lockheed TriStarin tarina oli päättynyt, mutta jäljellä on jälkinäytös: viimeinen TriStar, Stargazer, Notrhrop Grummanin Pegasus-kantorakettien lentävä laukaisualusta (November 140 Sierra Charlie), lentää yhä.

Kukaan ei koskaan kuollut Lockheed Tristarissa ilmenneen suunnitteluvirheen vuoksi.

Lockheed TriStarin tarina on päättynyt. Kuva: Wikipedia

Lähteet:

Aircraft Accident Report.  NTSB/AAR-84/04. Ark. Nro: PB84-910404. National Transportation Safety Board, Washington D.C. 9. maaliskuuta 1984. Saatavissa: https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR8404.pdf

https://weatherspark.com/h/d/18622/1983/5/5/Historical-Weather-on-Thursday-May-5-1983-in-Miami-Florida-United-States

https://weatherspark.com/h/d/18622/1983/5/4/Historical-Weather-on-Wednesday-May-4-1983-in-Miami-Florida-United-States

https://dec.alaska.gov/spar/csp/pfas/firefighting-foam/

https://www.goldenstatemint.com/blog/why-are-silver-bearings-better/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0301679X21003327

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0043164803001480

https://www.tristar500.net/cockpit.htm

https://simpleflying.com/euroatlantic-airways-history/

Otsikkokuva: SierraHotel.net