Se oli helteinen alkuilta, heinäkuun 23. porsaan vuonna 1983. Turbiinit kirkuivat Montréalin lentokentän kiitoradalla. Pratt & Whitney JT9D:t kiihtyivät lentoonlähtöteholle, ja Boeing 767 C-GAUN nousi taivaalle klo 17:58. Air Canadan iltalento Ottawan kautta Edmontoniin kestäisi kuutisen tuntia, mutta ensimmäinen osa sitä oli lyhyt: Montréalin lentokentältä Ottawan lentokentälle on vain 151 kilometriä, mikä ilmailussa vastaa jokseenkin matkaa saunasta ulkohuussiin. Itse lentomatka vie parikymmentä minuuttia, ja rullaaminen saman verran (tänä päivänä aikataulutettu lentoaika portilta portille on 45 minuuttia). Ja niin Pratt & Whitney JT9D:t mylvivät jälleen lentoonlähtöteholla klo 18:58.

Nyt alkoi istumalihasten varsinainen työ: Edmontoniin oli matkaa 2800 kilometriä, minkä jyrsiminen parhaissakin olosuhteissa veisi Boeing 767:ltä kolme ja puoli tuntia: käytännössä vastatuulen, muun liikenteen ja rullaamisen vuoksi portilta portille –aika oli ja on edelleen noin 4 ja puoli tuntia. Täällä Kanadan suuren erämaan yllä lentomiehistöllä eli kapteeni Pearsonilla ja ykkösupseeri Maurice Quintalilla ei kuitenkaan ollut paljonkaan tekemistä, paitsi kuunnella VHF-yhteydellä radioliikennettä, tehdä reittipisteraportteja ja mikä tärkeintä, siirtää kellonsa tunnilla taaksepäin, sillä lento 143 siirtyi länteen lentäessään Kanadan keskiselle aikavyöhykkeelle (kesäaikaan UTC -5) – keskellä Ontarion osavaltiota, jonka läntisin neljännes on eri aikavyöhykkeellä kuin muu osavaltio (kesäaikaan UTC -4), sillä kyseessä on Kanada (tästä syystä seuraavat kellonajat ovat Kanadan keskisen aikavyöhykkeen aikaa). Vastaavasti matkustamohenkilökunnalla on kiireetön ilta tiedossa, sillä vahvuutta on 5 mutta matkustajia vain 61. Kaikkiaan Boeing 767:ssä on siis 68 sielua.

Boeing 767:n moottorimittarit lentoonlähtöteholla

Lento on kestänyt hieman päälle kaksi tuntia, kun rahtusen yli 20:00 oranssi merkkivalo ja tietokoneen monotoninen keinoääni hätkähdyttävät Pearsonin ja Quintalin. Lentotietokone ilmoittaa paineen laskevan ykkösmoottorin polttoainepumpussa. ”Pyhä paska”, kiroaa kapteeni Pearson. Ykkösupseeri Quintal kuittaa tietokoneilmoituksen, ja toteaa että polttoainepumpussa on jotain vikaa. Kapteeni Pearson kaivaa kotelosta Boeingin ohjekirjan, ja etsii vikailmoituksen. Se ei ole uhkaava: vaikka vasemman moottorin polttoainepumppu vikaantuu, polttoaine pääsee virtaamaan sen läpi painovoimaisesti. Kapteeni Pearson rentoutuu ja laittaa ohjekirjan takaisin koteloon, kun lentotietokoneen summeri huutaa neljä hätäistä hälytystä putkeen. Kojelauta vilkkuu joulukuusen lailla. Kapteeni Pearson toteaa hämmentyneenä ”Voi vittu”. Tietokoneen varoitussummerit ovat tietojärjestelmätieteen orkesteri, joka on juuri soittanut selkäytimeenmenevän jenkan Kusessa ollaan.

Kaksi näin perättäistä vikailmoitusta samasta asiasta, molemmista moottoreista, on merkki vakavasta ongelmasta. He tietävät lähimmän lentokentän olevan Winnipegissä, 120 km päässä, missä on myös seudun aluelennonjohto. He ilmoittavat tilanteen lennonjohtajalle ja että hätälasku on tarpeen. Lennonjohtaja vastaa heti, että lento 143 voi saapua kiitotielle 31 ja että he voivat laskeutua 6000 jalkaan (1800 m) omien tarpeidensa mukaan. Pearson ja Quintal syöttävät tiedot lentotietokoneeseen. Lennonjohtaja kysyy tarvitseeko Air Canada 143 apua (mikä tarkoittaa käytännössä palokunnan hälyttämistä valmiuteen), mihin Pearson vastaa kieltävästi. Lento 143 on saanut sarjan vikailmoituksia, mutta moottorit käyvät, ja lentokone on ohjattavissa. Hän odottaa teknistä hätälaskua Winnipegiin.

Lentotietokone päästää voimakkaimman BONG-äänen, minkä ohjaajat ovat eläissään kuulleet. Tasainen humina vasemmalta lakkaa. Ykkösmoottori on sammunut. He aloittavat hätätoimenpidelistan läpikäynnin. Quintal ilmoittaa Winnipegiin, että lennon 143 täytyy tehdä laskeutuminen yhdellä moottorilla, ja että aiemmin tarjottua apua tullaan sittenkin tarvitsemaan. Polttoainejärjestelmässä on selvästi jotain vikaa. Quintal kysyy onko keskisäiliössä mitään, mutta Pearson vastaa heidän jo ristiinkytkeneen siirtopumput vailla tulosta. Tämä ei voi olla mahdollista. He olivat ottaneet Montréalissa päinvastoin ylimääräistä polttoainetta. Heillä on pakko olla vuoto, joka on jäänyt havaitsematta.

Ykkösmoottori on sammunut

Sitten, kello 20:21, myöhemmin oikealta kuuluu...ei mitään. Kakkosmoottorin elämänliekki sammuu ja terapeuttinen humina lakkaa. Kiihkeästi vilkkuva kojelauta pimenee. Kaikki näytöt ja valot sammuvat. Boeing 767 on nyt liitokone.

Moottorien sammuttua Boeing 767 ei saa sen enempää työntövoimaa, sähköä kuin painettakaan. Lentokonetta voi ohjata, sillä sen ohjausjärjestelmä ei ole tietokoneriippuvainen, mutta ilman lentotietokoneen avustusta ja ennenkaikkea ilman hydraulijärjestelmän moottoreita 150-tonnisen laajarunkokoneen ohjaaminen on kuin kääntäisi ristikantaruuvia saniaisella. Ohjaajien lihasvoima ei riitä eikä voi riittää suurten ohjainpintojen kääntämiseen. Boeing lentää kuin tiiliskivi.

Sitten hätäjärjestelmät käynnistyvät automaattisesti. Laitteet saavat akustosta virtaa kriittisimpien lentoarvojen näyttämiseen (kompassi, keinohorisontti, ilmanopeusmittari ja korkeusmittari), ja hätävoimaturbiini RAT (Ram-Air Turbine) ponnahtaa ilmavirtaan pyörittämään hätägeneraattoria ja -pumppua.

767 on tuuliajolla

Radio herää toimintaan: ”143, emme näe enää transponderianne”, loihe lennonjohtaja lausumahan. Boeing 767 ei näy enää Winnipegin aluelennojohtajan toisiotutkassa, joka ei lähetä radiopulsseja ja odota niiden takaisinheijastusta, vaan vastaanottaa lentokoneiden transponderilaitteiden signaaleja, ja näyttää niiden ilmoittamat lukemat sekä 1980-luvun alussa mittaa vastapulssien vaihesiirtymästä etäisyysarvon. Ilman sähkövirtaa tranponderi ei toimi, joten lennonjohtaja ei näe sen tietoja.

Kapteeni Pearson vastaa Mayday-kutsulla ja pyytää vektoria lähimmälle mahdolliselle kiitoradalle, sillä molemmat moottorit ovat sammuneet ja korkeutta on enää 22 000 jalkaa (6700 metriä). Lentosuunta on 250 eli jotakuinkin kohti Winnipegiä, mutta näkyvyys on onneksi vielä kohtalainen, vaikkakin pilvinen. Heinäkuun jälkipuoliskolla auringonvaloa on vielä runsaasti jäljellä eteläisessä Manitobassa ja Aurinko laskee vasta tunnin päästä, noin klo 21:15 (siis noin tuntia aiemmin kuin Helsingin korkeudella). Mutta aikaa ei ole tuhlattavaksi: sitä on jäljellä tapauksessa reilu 10 minuuttia, sillä 767:n liitosuhde on parhaimmassakin tapauksessa 20:1 (eli se menettää 1 metrin korkeutta taittaessaan 20 m matkaa), mutta tämä koskee optimiolosuhteita: käytännössä lento 143 menetti 1500 metriä korkeutta 19 kilometrin matkalla, mikä on vaatimaton 12:1 ja tarkoittaa noin 13 minuuttia aikaa ja 80 kilometrin kantamaa.

Boeing 767:n hätävoimakone RAT. Kuva: Brian Uretsky

Winnipegin lennonjohtajalla on kuitenkin käytössään myös primääritutka: se näkee ilmasta omilla tutkapulsseillaan myös sellaisia kohteita, jotka eivät lähetä itse mitään. Karttaa kuumeisesti tutkinut ja mittaillut lennonjohtaja Ronald Hewitt tekee havainnon.

”143, näen teidät 65 mailin (105 km) päässä Winnipegistä, ja 45 mailin (72 km) päästä Gimlistä.”

”OK. Onko Gimlissä pelastuslaitosta?”

”Ei ole. Yksi kiitotie, ei lennonjohtoa enkä tiedä siitä sen enempää”

”Hyvä on. Meidän on parasta jatkaa Winnipegiin”

Kapteeni Pearson on kokenut purjelentäjä. Hän yrittää saada 767:n parhaaseen mahdolliseen liitosuhteeseen, mutta ilman laskunopeusmittaria hän ei kykene mittaamaan tulostaan, eikä pilvien läpi näe maahan. Hän voi ohjata rampaa lentokonetta, mutta tähän tuo konevoimaa hätävoimakone RAT, joka entisestään heikentää 767:n liitosuhdetta. Pearson ei tiedä, ettei näissä oloissa Boeing voi päästä Winnipegiin, vaikka Quintal jatkuvasti tekeekin Hewittin kanssa tutka-arvioita heidän korkeudestaan.

Matkustamossa henkilökunta on ilmoittanut rauhallisesti tilanteen 61 matkustajalle, ja sijoittavat nuoret ja vahvat miehet uudelleen, hätäuloskäyntien kohdalle, ja opastavat että näiden on hätälaskun jälkeen autettava muut ulos.

767 vajoaa pilvipeitteen alle, ja ohjaajat näkevät Winnipegjärven oikealla puolellaan. He ymmärtävät vajoavansa liian nopeasti päästäkseen Winnipegin kiitoradalle. Pearson kysyy Hewittiltä lennon 143 etäisyyttä Gimlistä. Tämä vastaa sen olevan 12 mailia (19 km), ja Quintal muistuttaa palvelleensa siellä ennen liikennelentouraansa, kun oli Kanadan ilmavoimien palveluksessa ja Gimli oli vielä ilmavoimien tukikohta. Hän tuntee paikan. Pearson on samaa mieltä; se oli nyt ainoa vaihtoehto.

Karkea kuvains Air Canada 143:n reitistä. Kuva: Damninteresting.com

Kukaan kolmesta miehestä ei tiedä, että Kanadan ilmavoimien käytöstä poistettu tukikohta oli muutettu moottoriradaksi, jolla on lauantai-iltana menossa kiihdytyskisa. Eikä kukaan kuule liitävän 150-tonnisen Boeingin 767:n ääntä, sillä moottorien vaiettua se ei päästä sellaista. Mutta moottoriradalla moottorit kyllä mylvivät.

Air Canada 143 vajoaa Winnipegin tutkahorisontin alle, eikä Hewitt enää näe heitä. Kalma sydäntä kourien hän kysyy koneessa olevien sielujen määrää, minkä lento 143 vastaa olevan 68. Mutta nyt Pearson ilahtuu. Hän ilmoittaa näkevänsä Gimlin kiitotien 32L, ja että liukukulma vaikuttaa hyvältä. 767:n laskutelineet lasketaan ulos, mihin ei tarvita konevoimaa raskaiden telineiden laskeutuessa itsestään oman massansa voimalla, mutta nokkateline ei lukitu. Heillä ei ole mitään keinoa tehdä uutta yritystä.

767:n ohjaaminen muuttuu vaikeammaksi koko ajan. Hätävoimakone RAT voi antaa voimaa ainoastaan ilmanopeuden suhteessa, ja nyt matalalla korkeassa ilmapaineessa ilmanvastus on kasvanut, ja ilmanopeus näin vajonnut, eikä roottori pyöri enää riittävällä nopeudella. Paine ei riitä laskulaippojen laskemiseen ulos, joten Boeing 767:n on tehtävä pakkolasku huimalla ylinopeudella (normaali laskeutumisnopeus on noin 140 solmua eli 277 km/h), ilma siiipien alla ei jaksa pitää sitä ilmassa. Mutta Air Canada 143 lähestyy Gimliä vielä huomattavasti suuremmalla nopeudella, sillä siivet eivät kertakaikkiaan muuten kanna.

Mitään näin vaikeaa ei kapteeni Pearson ole koskaan kokenut. 767 vajoaa kohtuullisessa kulmassa, mutta hänellä ei ole minkäänlaista jarruvoimaa pysäyttämään puolihalvaantunutta taivaankoslaansa. Pyöräjarrut, spoilerit tai suihkujarrut eivät tule toimimaan konevoiman puuttuessa. Hänen on pakko tehdä jarrutus jo ilmassa. Hän tekee tempun, jota käytetään purjelennossa, muttei koskaan suurella matkustajakoneella.

Pearson kääntää ohjaussauvan oikealle, ja polkaisee samalla peräsimen pohjaan asti vasemmalle. Nämä ohjainkomennot kääntävät 767:n kulkemaan puoliksi kylki edellä menosuuntaansa, mutta liukkaan matkustajakoneen aerodynamiikka kampeaa samalla sen myös vasemmalle, sillä peräsin ohjaa nokan vaakasuuntaa kun ohjaussauvan kääntö taas kallistusta. Mutta suurin osa tästä asennonvaihdosta tuottaa kulkusuuntaan lähinnä vastusta, ja syö 767:ltä sen ilmanopeutta, mikä juuri nyt on elintärkeää. Boeingin liike-energia muuttuu ilmanpaineeksi sen edessä.

Kapteeni Pearson syö 767:n ilmanopeutta aivan kiitotien kynnyksellä. Kuva: Damninteresting.com

Ja juuri ilmanopeuden menetys syö suurelta Boeingilta suuren osan sen ohjainvoimista, sillä apuvoimakone RAT menettää suuren osan ilmavirrastaan. Pearson joutuu punnertamaan aivan tosissaan vääntääkseen Boeingin suoraan kohti kiitorataa, sillä apuvoimakone tuottaa koko ajan vähemmän hydraulipainetta.

Vasta nyt Quintal näkee pari kiitoradan poikki pyöräilevää poikaa ja heidän takanaan kiitoradalla majailevat katsojat ynnä muun ratapäivää viettävän yleisen populan. On liian myöhäistä tehdä mitään, joten hän ei sano mitään kapteeni Pearsonille, joka on aivan tuskissaan koettaessaan ohjata. Samaan aikaan joku kiitoradalla huutaa, että tuolta tulee jumalauta jumbojetti, ja asvaltilla laihehtinut joutokööri tekee saman tien varttimailin estejuoksun seisovan lähdön ennätyksen syöksyessään alta pois.

Noin 40 jalan (12 m) korkeudessa Pearson on viimein saanut kirjaimellisesti painittua 767:n kiitoradan linjaan sekä siivet vaakatasoon. 20:38 päätelineen renkaiden kumi määkäisee Boeingin iskeytyessä rataan 180 solmun (333 km/h) nopeudella ja Pearson painaa jalkalihastensa täydellä voimalla jarrupolkimia saadakseen edes varpusenkyyneleen jarrusylintereihin painamaan jarrupaloja kiinni levyihin.

Jarrut toimivat yllättävän hyvin, sillä ilmeisesti jarrujärjestelmän paineakussa on säilynyt kova paine. Kaksi rengasta räjähtää rajussa lukkojarrutuksessa kuivalla asvaltilla, ja raju hidastuvuus saa lukkiutumattoman nokkatelineen romahtamaan painopisteen siirtyessä eteen. Alumiini rääkäisee mahtavan, 100 metriä pitkän kipinäpilven rouhiessaan asvalttia. Sitten kaikki on ohi.

Boeing 767 on pysähtynyt nokalleen kumartuneena muutama sata metriä ennen pääkatsomoa. Juuri nokkatelineen romahtaminen on luonut riittävästi kitkaa pysäyttämään 150-tonnisen matkustajakoneen nipin napin ajoissa. Se on raapinut asvalttia noin 890 metriä. Matkustamossa on hetken täysin hiljaista kirskumisen laannuttua. Sitten kaikki hurraavat. Koneen nokassa on kitkan sytyttämä pieni tulipalo, mutta moottoriurheilutapahtuman ratamestarit syöksyvät paikalle ja sammuttavat sen jauhesammuttimilla. Hetkeä myöhemmin Boeingin pakoliukumäet laukeavat. 17 minuuttia kestänyt jännitysnäytelmä on päättynyt.

C-GAUN on laskeutunut. Kuva: Wikipedia

Winnipegin lentokentältä lähetettiin apua. Osana kohtalonhaltijan ironista näytelmää tähän kuului ryhmä konetta tarkastamaan lähetettyjä mekaanikkoja, joiden pakettiautosta loppui polttoaine matkalla.

Kun he lopulta pääsivät perille ja tarkastivat 767:n, tulos oli sama: kaikki polttoainesäiliöt olivat käytännössä tyhjiä. Polttoainetta saatiin imettyä kaikkiaan noin 17 gallonaa eli 64 litraa. Sillä olisi täyttänyt 1980-luvun alussa jenkkipakun säiliön vähän yli puolilleen.

Jäljellä oli kysymys: miksi C-GAUN:in (joka vastedes tunnettiin paremmin nimellä Gimli Glider, eli Gimlin liitokone) moottorit olivat sammuneet, ja mitä ilmeisimmin polttoaineen loppumisesta johtuen?

Yhtenä iltana

Se oli pilvinen ilta Edmontonin lentokentällä heinäkuun 22. porsaan vuonna 1983. Mekaanikko kävi läpi Charlie Golf Alpha Uniform Novemberin järjestelmiä osana sekä lentokoneen määräaikaistarkastuksia, että konetyypin käyttöönottoa: malli oli uusi Air Canadan laivastossa, ensimmäinen kone oltiin saatu vasta reilu vuosi aiemmin (19. maaliskuuta koiran vuonna 1982) ja koneita oli käytössä vasta 4 kappaletta. Hän näki polttoainemittarien olevan tykkänään pimeänä.

C-GAUN. Kuva: Ted Quackenbush via Airliners (26.tammikuuta 1985)

Kokenut lentokonemekaanikko Conrad Yaremko oli nähnyt saman vikatilanteen aikaisemminkin 767:ssä. Jokaisessa konetyypin kolmesta polttoainemittarista lähti kaksi kanavaa mikroprosessorille, joka sijaitsi ohjaamon takana ja olla olevassa huoltotilassa. Se pystyi lukemaan niistä kumpaa tahansa ja antamaan lukeman myös, jos vain toinen oli käytössä.

Yaremko kuitenkin oli kokenut, että toisen kanavan vikaantuessa koko mittalaite meni vikatilaan, ja sen pystyi ohittamaan kokeilemalla kumpi kanava oli vikaantuneen anturin takana, ja kytkemällä se pois päältä. Tällöin mittari jatkoi toimintaansa normaalisti, mutta vailla redundanssia. Yaremko kytki kanavan 2 johdonsuojakatkaisijan pois päältä, ja mittari alkoi toimia. Hän kirjasi asian Charlie Golf Alpha Uniform Novemberin lokiin ja laittoi mittarin kanava 2:n päälle teipin, jossa luki ”epäkunnossa (inoperative) – tarkasta lokikirja (see log book)”.

Kuten minkä tahansa lentokoneen, Boeing 767:n toimintaan liittyy läheisesti määritys vähimmäislaitteistosta, jonka on oltava toiminnassa lennon aikana. Tässä tapauksessa Boeing 767:n vähimmäisvaatimuslista Minimum Equipment List (MEL) määritti, että polttoainemäärä täytyi voida tarkastaa kahella eri tavalla kolmesta. Koska toinen mittalaitteen kanava oli pois käytöstä, oli käytettävä kolmatta, eli lentokentällä käytettävää mittatikkumenetelmää ja verrattava sen tulosta mittarilukemaan (MEL kohta 28-41-2).

Yaremko ilmoitti tämän kapteeni John Weirille tämän valmistautuessa C-GAUN:lla lähtöön Edmontonista. Weir ymmärsi tilanteen oikein ja tarkasti itse polttoainemäärän mittatikulla, mutta hän myös ymmärsi Yaremkon sanoneen että lentokone oli ollut tässä tilassa jatkuvasti (Yaremko oli todellisuudessa sanonut, että samanlainen toimintahäiriö oli ollut saman kuun 5. päivänä Torontosta saapuneella 767:llä). Polttoainemäärä oli tarkastettu sekä mittatikulla että verrattu polttoainemittarin lukemaan, jotka täsmäsivät joten Weir oli tyytyväinen, Charlie Golf Alpha Uniform November oli lentokelpoinen joten hän lensi sen levollisena Ottawan kautta Montréaliin.

Seuraavana iltapäivänä, heinäkuun 23. porsaan vuonna 1983, kapteeni Robert Pearson kuuli saapuneen lennon kapteenilta, John Weiriltä, että lentokoneen polttoainemittareissa oli häiriö. Mittareiden toinen kanava oli poissa käytöstä, joten koneeseen lastatun polttoaineen määrä tuli tarkastaa mittatikulla ennen lähtöä. Tämä ei ollut vallan tavaton toimintahäiriö vasta käyttööntulleessa konetyypissä, Boeing 767:ssä, eikä ollut lentoonlähdön estävä, mutta Pearsonille se aiheutti lisätöitä.

Kapteeni Pearson meni koneen alle tapaamaan lentokonemekaanikkoja, jotka tarkastivat polttoainemäärän kummastakin siipisäiliöstä (keskisäiliötä ei kotimaanlennolla tarvittu, ja polttoaineen paino nostovoiman taivuttamissa siivissä toimii vastapainona hilliten siiven taipumaviivaa, ja näin pienentää niihin kohdistuvaa jännitystä. Siksi polttoaine pumpataan ensiksi siipisäiliöihin). Ohjaajat tarkastivat tuloksen, ja sekä mekaanikot että ohjaajat muuttivat mittatikkujen osoittaman lukeman senteistä ensin litroiksi ja sitten kiloiksi. Molemmat saivat saman lukeman.

Samana aamuna lentokonemekaanikko Ouellet oli tehnyt Charlie Golf Alpha Uniform Novemberille mittatikkukokeen ja näki koneen lokitiedoista Yaremkon havainnon edellisiltaisen merkinnän ”I001 – SERVICE CHK – FOUND FUEL QTY IND. BLANK –CH 2@ FAULT – FUEL QTY 2 C/B PULLED & TAGGED – FUEL DRIP REQ´D PRIOR TO DEP. SEE MEL 28-41-2”.

Hän ei täysin ymmärtänyt sen sisältöä eikä se vastannut hänelle koulutettua, joten hän teki FQIS (Fuel Quantity Indication System) mittausjärjestelmän prosessorille BITE (Built-In Test Equipment) –kokeen. Se alustaa prosessorin tehdasasetuksiin, ja osana tätä koetta hän kytki myös kanavan 2 päälle. Yaremkon asettama teippi ei estänyt sitä: hänellä ei ollut ollut käytössään kytkennän estävää muovista vikalippua, joka estää kytkimen painumisen pohjaan eikä tällaista esinettä saa poistaa paikaltaan muutoin kuin sen asettanut henkilö itse, tai esimiehen suorasta käskystä. Tämä pimensi jälleen polttoainemittarien näytöt, sillä kytketyn kanavan ollessa vikatilassa myös ulostulo meni vikatilaan.

Ouellet ei tiennyt tätä, mutta näki ettei mittarinäytöllä näkynyt mitään ja luuli mittarien olleen pimeinä jo koneen saapuessa (lokikirjassa käytettiin sanaa BLANK), joten hän yritti tilata uuden prosessorikortin. Sellaista ei ollut saatavilla Montréalissa, mutta Edmontoniin oltiin tilattu samaksi illaksi yksi kappale. Laite vaihdettaisiin siellä.

BITE-koe kuitenkin näytti kanavalle 1 arvon F8 (eli se oli toiminnassa), mutta kanavalle 2 se ei tuottanut tulosta. Ouellet olisi voinut päätellä tästä mistä oli kyse, mutta hän ei ilmeisesti tuntenut järjestelmää ja joutui poistumaan koneesta huomatessaan säiliöauton saapuvan – hänen oli siirryttävä tekemään mittatikkukoetta. Samalla hän unohti kytkeä kanavan 2 johdonsuojakatkaisijan pois päältä, mutta tämä ei todennäköisesti olisi palauttanut mittarilukemia: molemmat katkaisijat olisi tullut käyttää pois päältä ja kytkeä vain kanava 1 takaisin, jotta näyttö olisi resetoitunut, eikä Ouellet tiennyt sitä.

FQIS-järjestelmän käyttöliittymä. Kuva: Kanadan liikenneministeiö

Kapteeni Pearsonin saapuessa ohjaamoon, hän huomasi polttoainemittarien olevan pimeinä ja että niiden johdonsuojakatkaisijan päällä oli teippi, jossa luki ”epäkunnossa – tarkasta lokikirja”. Hän luuli tämän tarkoittavan kaikkia polttoainemittareita, joten ainoa keino tarkastaa polttoainemäärä oli käyttää mittatikkua. Hän oli nimittäin käsittänyt kapteeni Weirin sanat siten, että polttoainemittari oli tykkänään rikki, ei vain sen toinen kanava, ja pimeä mittanäyttö sekä varoitusteippi vain vahvistivat tätä näkemystä. Hän odottikin mittarien olevan pimeänä. Hän myös luki lokitiedon ”FUEL QTY. IND. U/S SUSPECT PROCESSOR UNIT AT FAULT P.N. 28-40-563 NIL STOCK” (jonka oli kirjoittanut Ouellet), sekä Yaremkon edellisiltana kirjaaman merkinnän, ja käsitti senkin tarkoittavan että koko mittari oli pimeänä, vaikka todellisuudessa vain sen toinen kanava oli. Lentosuunnitelmassa luki kohdassa ACFT Deviations (lentokoneen häiriöt) ”28-41-2 FUEL QTY PROC #2 CHNL INOP..DIP REQD”. Tämä on sangen vaikeaselkoinen ilmoitus, josta voitiin ymmärtää lähinnä, että polttoainemittari on rikki ja että säiliöt tulee tarkastaa mittatikulla. Hän kaikkineen edelleen ymmärsi väärin, että polttoainemittarit olivat olleet pimeinä jo Weirin lentäessä 767:n Edmontonista Montréaliin ja vielä edeltävänä päivänäkin lennolla Torontosta Edmontoniin.

Lentokapteeni Robert Pearson. Kuva: Damninteresting.com

Kapteeni Pearson tarkasti asian vähimmäisvaatimuslistasta. Kohdan 28-41-1 mukaan lentokelpoisuuteen vaaditaan kahden mittaustavan kolmesta toimintaa. Seuraavan kohdan, 28-41-2 mukaan vähintään toisen kahdesta polttoainetta mittaavan suorittimen kanavista täytyy olla toiminnassa. Pearson kuitenkin ilmeisesti käsitti, että tila, missä polttoainemäärä tarkistettaisiin käsin kahdesti maassa, täytti kriteerit. Hän luuli Weirin toimineen aivan äskettäin juuri samoin.

Polttoaineen mittatikku – tippatikku eli drip stick – on melko arkaainen, mutta toimiva työkalu. Jokaisen lentokonetyypin suunnittelija tietää suunnittelemiensa säiliöiden tilavuuden tietyllä pinnalla, joten nestemäärän mittaaminen tikulla on sinänsä yksinkertaista: se vaatii vain mittaviivat, ja kiinteän tason mistä tikku syötetään. Suuren matkustajakoneen tapauksessa se on käytännön syistä tehtävä alakautta, joten mittatikulle on erityinen portti, jossa on vastusvastaventtiili sekä tippalaipat, jotka estävät polttoainetta valumasta ulos. Ensimmäinen vaihe on mitata säiliöissä ennen tankkausta olevan polttoaineen määrä ja vähentää se lentosuunnitelman mukaisesta polttoainetarpeesta (sekä reservistä häiriötilanteiden varalla): erotus on määrä, joka säiliöauton kuljettajan on pumpattava lentokoneeseen.

Kapteeni Pearson ymmärsi, että hänen oli nyt luotettava mittatikkujen tietoon. Kuljettaja täytti 767:n säiliöitä annettuun merkkiin asti. Lento- ja maahenkilökunta mittasivat säiliöiden pinnan ja tulkitsivat saamansa mitan senttimetreinä aivan oikein. Tätä tietoa verrattiin valmistaja Boeingin taulukkoon, joka kertoi montako litraa yksi sentti vastasi (tämä tieto on aina valmistajakohtainen, koska se riippuu säiliön muodosta). Ilmailussa käytetään kuitenkin tilavuuden sijasta massayksiköitä, jotka ilmaisevat suoraan lentokoneen massan (lentoonlähtöpainon) ja tätä kautta kantavuuden.

Air Canadan 767:t oli tilattu SI-järjestelmän mukaisilla mittareilla, eli ne käyttivät litroja ja kiloja omien massojen laskentaan. Käsin mitattu luku oli siis muutettava taulukon kautta senteistä ensin litroiksi, ja sitten laskutoimituksella kiloiksi. He käyttivät heille tuttua muuntokaavaa ominaispainoksi (specific gravity) 1,77.

Kaikki muut Air Canadan konetyypit käyttivät imperial-järjestelmän (ns. tuumamitat) mittoja, eli tilavuusyksikkö oli US-gallona (3,785 litraa) ja ennenkaikkea massayksikkö oli pauna (454 grammaa). Boeing 767 – juuri markkinoille lanseerattu uusi konetyyppi, jonka ensimmäisiä asiakkaita Air Canada oli – oltiin tilattu SI-järjestelmän mukaisilla mittareilla, sillä Pierre Trudeaun hallitus oli aloittanut koiran vuonna 1970 maan siirtämisen muun maailman (Yhdysvaltoja, Liberiaa ja Burmaa lukuunottamatta) tavoin täyspäiseen mittajärjestelmään (työ jäi kesken, sillä Kanada on pitkälti suuremman naapurimaansa kulttuurin panttivanki ja Kanadan metrikomissio lakkautettiin vähin äänin härän vuonna 1985; kuitenkin mm. liikennemerkit Kanadassa ovat olleet kilometrimittaisia käärmeen vuodesta 1977). Asiasta säädettiin laki Statute Law (Metric Conversion) Amendement Act lohikäärmeen vuonna 1976.

Tämä oli suhteellisen yksinkertaista, sillä 767 oli ensimmäisiä konetyyppejä, joissa käytettiin lasiohjaamoa, eli suuri osa ohjaamon mittareista ja kytkimistä oli korvattu kuudella kuvaputkinäytöllä ja niiden valikoilla. Mittajärjestelmän muutos edellytti vain oikeaa valintaa lentotietokoneen asetuksissa. Boeing 767:n lentoonlähtöpainokin laskettiin kiloissa, mutta koska Air Canadan muut konetyypit (Boeing 727, 737, 747, McDonnell Douglas DC-8, DC-9 ja Lockheed TriStar) oli varustettu imperial-järjestelmän mukaisilla mittareilla ja tarkastuslistoilla, miehistöt eivät olleet tottuneet poikkeaviin muuntokertoimiin. Muuntokerroin 1,77 (paunaa / litra) oli juuttunut kaikkien selkärankaan, sillä sitä käytettiin yleisesti muiden konetyyppien kohdalla: polttoaine toimitettiin säiliöautolla litroittain (vuoden 1976 lain mukaisesti), joten polttoaineen tilavuus tuli joka tapauksessa muuttaa massayksiköksi.

Tämä kuva lie kuuluisin Gimli Glideristä otettu. Kuva: Wikipedia

Vallan tavatonta SI-järjestelmän käyttö ei ilmailussa ollut, vaikka mm. radioliikenteessä ja navigoinnissa alan ICAO-standardi onkin käyttää imperial-järjestelmää (korkeudet jalkoina, nopeudet solmuina jne.): mm. British Airways oli siirtynyt kauttaaltaan SI-järjestelmään jo 1950-luvun puolivälissä ja Lufthansa porsaan vuonna 1959. Air Francen ja Swissairin kaltaiset suuret mannereurooppalaiset lentoyhtiöt taas olivat aina tilanneet kalustonsa metrisillä mittareilla, mutta korkeus- ja nopeusmittarit pidettiin toki ICAO-standardin mukaisesti imperiaalisina.

Air Canadassakaan mittajärjestelmät eivät olleet ennen 767:ää aivan yhtenäisiä, sillä Boeing 747:n, Lockheed Tristarin ja DC-9-32:n mittatikut näyttävät Britannian gallonoita (4,54 litraa, kun US-gallona on 3,786), mikä täytyy muuttaa paunoiksi; 727:n ja DC-8:n mittatikut taas näyttävät tuumia, jotka muutetaan taulukon avulla brittiläisiksi galloniksi ja tästä edelleen paunoiksi, kun DC-9-15:n mittatikut näyttävät tuumia nekin, mutta muunnostaulukko on US-gallonan kautta paunoiksi. McDonnell Douglas siis käytti kolmen eri tuotteensa välillä kolmea eri muunnostapaa, joista kaksi oli saman konetyypin eri versioiden välillä.

Myöskään siirtymä eri mittajärjestelmään ei tapahtunut yhtäaikaisesti: Lockheed Tristarin pitkänmatkan versio L-1011-500, astui Air Canadassa palvelukseen jokseenkin samaan aikaan kuin Boeing 767, mutta Lockheedit tilattiin imperial-mittareilla, sillä laivastossa oli entuudestaan samoilla mittareilla varustettuja versioita. Mittayksiköiden muuttaminen ja tästä seuraava sekaannuksen vaara saman tyyppihyväksynnän sisällä olisi paljon vaarallisempaa, kuin eri konetyyppiin siirryttäessä, mihin tarvittiin joka tapauksessa erillinen muuntokoulutus.

Laskuoppia

Kapteeni Pearson, perämies Quintal sekä lentokonemekaanikot Ouellet ja Bourbeau tekivät kaikki polttoainelaskelmat, ja päätyivät samaan lopputulokseen:

Siipisäiliöistä mitattiin nestetasoksi ennen tankkausta 64 ja 62 senttimetriä. Ne vastasivat Boeingin taulukon mukaan 3924 ja 3758 litraa lentokerosiinia, yhteensä 7682 litraa. He kertoivat tämän lukeman muuntokertoimella 1,77 luullen saavansa polttoaineen massan 13 597 kg, mutta tämä tulos olikin paunoja. SI-järjestelmään tottunut henkilö todennäköisesti huomaisi, ettei 8 kuutiota vettä kevyempää kerosiinia voi painaa lähes 14 tonnia, mutta 1983 kanadalaiset aikuiset olivat varttuneet tuuma- ja paunamittojen parissa eivätkä osanneet epäillä saamaansa tulosta.

Lentosuunnitelma vaati polttoainekuormaksi 22 300 kg, joten he vähensivät tästä luvusta juuri saamansa lukeman, ja saivat tulokseksi 8703 kg. He jakoivat tämän luvun samalla muuntokertoimella 1,77, ja saivat tulokseksi että polttoainetta on lisättävä 4916 litraa.

Lähde: Kanadan liikenneministeriö

Kukaan ei ollut suorittanut lentokoneen polttoainetäydennystä tällä tavalla aiemmin, mutta koska kaikki saivat laskelmistaan saman tuloksen, he päättelivät sen olevan oikein.

Todellisuudessa heidän olisi pitänyt käyttää muuntokerrointa 0,8. Boeingissa oli ollut 6180 kg polttoainetta. Heidän olisi siis pitänyt pumpata 22 300 – 6180 = 16 120 kg kerosiinia, ja tilata tämä määrä säiliöauton kuljettajalla muuntaen se litroiksi käyttäen polttoaineen tiheyttä 0,8 kg/l;

16 120 kg/ 0,8 = 20 150 l, tai ohjekirjan muuntokaavaa noudattaen ensin muuttaa massa paunoiksi 16 120 kg * 2,2 = 35 464 lb, ja käyttää kerrointa 1,77 muuttaakseen paunat kerosiinilitroiksi 35 464 lb / 1,77 = 20 036 l (erot lopputuloksissa lienevät tulosta muuntokertoimien pyöristyksestä).

Tässä on hyvä huomata, että kyseessä ei ole muutos mittajärjestelmien välillä (kaikki luulivat koko ajan käyttävänsä SI-yksiköitä), vaan tehtävässä käytettiin väärää kerrointa, joka on mittajärjestelmien välinen (litroista paunoiksi).

Säiliöauton kuljettaja Tony Schmidt ei osallistunut laskelmiin, mutta todisti häneltä tilatun 4900 litraa kerosiinia. Hän ehdotti pyöristystä täyteen 5000 litraan, mihin kapteeni Pearson suostui. Hän päätti pelata varman päälle, ja ottaa heti Montréalissa polttoainetta koko matkalle, eikä välitankata Ottawassa. Hän myös Ottawassa tarkastutti ja tarkasti itse polttoainemäärän mittatikulla, mutta edelleen hän ja mekaanikko tekivät saman virheen. He käyttivät väärää muuntokerrointa.

Todellisuudessa Boeing 767:llä ei saa lentää lainkaan, mikäli polttoainemittarit eivät toimi. Niiden toinen kanava saa olla vikatilassa ja kytkettynä pois päältä, ja tällöin on tehtävä polttoainemäärän tarkastus ennen lentoonlähtöä edellä mainitulla tavalla. Tätä mittaustulosta on verrattava toimivan mittarikanavan mittaustulokseen; se olisi paljastanut väärän polttoainemäärän myös lennolla 143.

Kuva: Sam Chui.com

Sekä lentomekaanikkojen että ohjaajien olisi pitänyt tietää tämä jopa ilman viittausta lokiin tai ohjekirjaan. He kuitenkin jatkoivat toimintaansa lokitietojen valossa, sillä heillä kaikilla oli käsitys, että Air Canadan huoltokeskuksella oli lentokoneisiin jaettua vähimmäisvaatimuslista MEL:iä laajempi valmistajan kappale, Master MEL, käytössään ja siten tietoa jota heillä itsellään ei ollut, ja että huoltokeskuksella oli toimivalta ylittää vähimmäisvaatimuslista. Alkutilanne oli sekä ohjaajille että mekaanikoille sekava, ja heille syntyi käsitys, että huoltokeskus oli ohittanut listan ja että he olivat käynnistämässä lentokonetta samassa tilassa, kuin se oli saapunut. Kapteeni Pearson todisti kuulleensa jonkun sanoneen C-GAUN:in olevan huoltokeskuksen hyväksymässä tilassa, muttei osannut kertoa kuka se oli. Kukaan muu ei ollut kuullut tällaista sanottavan, mutta Bourbeau tiesi huoltokeskuksen olevan viasta tietoinen ja oli käsityksessä, että lentokelpoisuus oli hyväksytty.

Ohjaajien työtä ei ainakaan helpottanut se, että 1980-luvun tapaan ohjaamon ovi oli auki, ja siellä ramppasi porukkaa aivan yhtenään ennen lentoonlähtöä. Pahimmillaan paikalla oli kerrallaan 7 tai 8 henkilöä, joista paikalla tarvittiin korkeintaan viittä. Ohjaamoon astuivat eräs mm. Air Canadan kakkosupseeri eli lentomekaanikko Ralph Krusch, joka oli lennolla matkustajana, sekä lentoemännät Anne Swift ja Danielle Riendau, jotka kävivät paikalla moikkaamassa Kruschia.

Itse laskutehtävässä tehty virhe käyttää väärää muuntokerrointa on ymmärrettävä erehdys, sillä kalustokirjavuuden ja kahden mittajärjestelmän välillä vellovassa yhtiössä esiintyi väistämättä sekaannusta.

Polttoainemittarin kanavan 2 vikaantumisen syyksi paljastui kylmäjuotos: johdon vastinkappale oli valmistuksessa oikeaoppisesti esitinattu, mutta itse johto, tai tarkemmin yksi sen langoista ei napannut kunnolla kiinni juotostinaan. Tällainen juotos ei ole mekaanisesti kestävä, joten laite oli mennyt tuotannossa IC-testauksesta läpi, mutta juotos pettänyt myöhemmin ja kanava 2 pimennyt kontaktin katketessa. Mittalaitteen prosessorissa taas oli suunnitteluvirhe: langan katkeaminen vaikutti myös kanavan 5 voltin toimintajännitteeseen, joka putosi 0,7 volttiin. Prosessorissa oli sisäänrakennettu vianetsintäominaisuus, jonka tehtävä oli automaattisesti vaihtaa toimintakanavaa, mikäli toinen niistä katkeaisi. Tämä ei kuitenkaan toiminut kanavan 2 tehonsaannin vajottua, sillä vikatila ei alijännitteestä johtuen kirjautunut kanavan 2 ei-häviävään puolijohdemuistiin, eikä näinollen myöskään automaattinen vaihto kanavaan 1 toiminut. Automaattinen vianetsintä ei siis tuottanut sitä tulosta, mikä sen oli tarkoitus.

Air Canadalla oli tasan yksi FQIS-laitteen varaosa (767 oli uusi konetyyppi, jonka varaosatarpeen katsottiin olevan siksi pieni ja lisäksi koneita oltiin vastaanotettu heinäkuussa 1983 vasta 4 kappaletta), joka oli lähetetty 16. maaliskuuta 1983 Ranskan Touloseen Aérospatialen pajalle, missä sitä käytettiin korjausohjelman suunnitteluun. 22. heinäkuuta ei Air Canadalla ollut siis tasan yhtäkään tämän laitteen varaosaa. Edmontoniin lähetettiin varaosa, joka oli lainattu yhdysvaltalaselta Pacific Western Airlinesilta, joka asennettaisiin Charlie Golf Alpha Uniform Novemberiin sen lennettyä yhden kierroksen Edmontonista Ottawan kautta Montréaliin ja takaisin. Tapauksen jälkeen Air Canada päätti kanadalaiseen tapaan ryhdistäytyä, ja tilata laitteen valmistaja Honeywelliltä hyllyihinsä kaksi varaosaa.

Kapteeni Pearson oli tehnyt sankarin työn, ja tarttunut sieluihin. Lähes mahdottomassa tilanteessa hän sai voimattoman lintunsa taisteltua maahan,eikä kukaan kuollut. Kapteenina hänellä oli kuitenkin vastuu Boeing 767:n lentoonlähtövarustuksesta, ja oli tehnyt lentoonlähtöpäätöksen vaatimuslistan kieltämällä tavalla, joten hän oli viime kädessä vastuussa tapahtumista. Air Canda hyllytti hänet puoleksi vuodeksi, Quintalin kahdeksi viikoksi. Myös mekaanikot Yarenko, Ouillet ja Bourbeau hyllytettiin, mutta rangaistuksen pituutta ei julkistettu. Ainakin Pearson ja Quintal valittivat hyllytyksestään menestyksellisesti, ja palasivat palvelukseen.

Härän vuonna 1985 sekä Pearson että Quintal palkittiin kansainvälisen ilmailuliitto FAI:n (Fédération Aéronautique Internationale) erinomaisen ilmailutaidon palkinnolla (Diploma for Outstanding Airmanship). Quintal ylennettiin kapteeniksi käärmeen vuonna 1989, ja Pearsonkin jatkoi Air Canadan palveluksessa vielä vuosikymmenen, kunnes siirtyi Asiana Airlinesin kapteeniksi ja eläköityi porsaan vuonna 1995. Käärmeen vuonna 2013, tapauksen 30-vuotispäiväjuhlassa Pearson tapasi Pearl Dionin, joka oli ollut lennolla matkustajana, jonka silloinen – 2013 jo edesmennyt – aviomiehensä Rick taas oli ollut eräs Air Canadan huoltoesimiehistä 1983, ja oli lennolla ajan tapaan vieraillut ohjaamossa. Jäniksen vuonna 2023 Dion vietti Pearsonin kanssa heidän suhteensa 10-vuotispäivää.

Charlie Golf Alpha Uniform November oli yllättävän hyvässä kunnossa. Se tunkattiin vaateriin, nokkalaskuteline vaihdettiin, uusi polttoaineprosessorikortti asennettiin ja säiliöt täytettiin paikan päällä. Pratt & Whitney JT9D:t mylväisivät käskystä tyytyväisinä käyntiin, ja Boeing 767 lennettiin omin voimin pajalle korjattavaksi. C-GAUN palasi palvelukseen, ja jatkoi Air Canadan riveissä aina elinkaarituntiensa päättymiseen rotan vuonna 2008, jolloin se siirtolennettiin loppusijoitukseen Mojaven lentoasemalle Kaliforniaan. Mutta vanhan rouvan kohtalo ei ollut museohangaarien kevytmetallisarkofagi. Gimli Glider romutettiin hevosen vuonna 2014.

Gimli Glideri Mojaven alumiiniluutarhassa. Kuva: Jerry Zhang via Airliners.net

Ja niin oli päättynyt tämä omalaatuinen episodi ilmailun historiassa. Sitä ei oltaisi koskaan esitetty, jos kaikki olisivat noudattaneet määräyksiä ja tienneet mitä tekivät. Tarinan opetus on sama, mikä pelastaa jokaisen tenttinsä prujanneen teekkarin nilkin: tee yksikkötarkastelu, ja opettele käyttämäsi laitteet ja niiden toiminta.

Sillä et voi koskaan etukäteen tietää, onko tarinalla sankaria.

C-GAUN:n alumiinista lyöty muistomedaljongi. Kuva: Planetags.com

Lähteet:

Lockwood, George H: Final Report of the Board of Inquiry into Air Canada Boeing 767 C-GAUN Accident – Gimli, Manitoba July 23, 1983. Minister of Supply and Services Canada. ISBN 0-660-11884-X. Huhtikuu 1985. Saatavissa:

https://data2.collectionscanada.gc.ca/e/e444/e011083519.pdf

https://www.nytimes.com/1983/07/30/us/jet-s-fuel-ran-out-after-metric-conversion-errors.html

Williams, Merran: The 156-tonne Gimli Glider. Flight Safety Australia, heinäkuu 2003. Saatavissa: https://web.archive.org/web/20110401004412/http://www.casa.gov.au/wcmswr/_assets/main/fsa/2003/jul/22-27.pdf

https://www.damninteresting.com/the-gimli-glider/

https://www.aircanada.com/ca/en/aco/home/book/routes-and-partners/flight-schedules.html#/

https://www.nytimes.com/1983/10/18/science/q-a-236305.html

https://www.arbormemorial.ca/en/chapellawn/obituaries/ronald-james-hewett/9718.html

Nelson, Wade H: The Gimli Glider. Soaring Magazine, 1997. Saatavissa: https://soaringtigers.org/GimliGlider.pdf

https://www.cbc.ca/news/canada/manitoba/gimli-glider-recalled-at-trial-of-pilot-in-crash-1.646493

https://web.archive.org/web/20071011105839/http://www.fai.org/awards/award.asp?id=26

https://www.thisdayinaviation.com/tag/robert-pearson/

https://monacolife.net/captain-robert-pearson-shares-remarkable-gimli-glider-story-with-captivated-monaco-audience/