Se oli pilvipoutainen aamupäivä, torstai, viides toukokuuta porsaan vuonna 1983. Miamin lentokentällä kuului väkevää pauhua. Kolmipaisuntaiset Rolls Royce RB.211:t kiihtyivät lentoonlähtöteholle kiitoradalla 27R. Taivaiden kolmisoutu, Lockheed L-1011 TriStar, nousi taivaalle kello 08:56, kääntyi vasemmalle suuntimaan 107 ja kiipesi edelleen matkalentokorkeuteen. Lento Nassauhun, Bahamasaarten pääkaupunkiin, kestäisi 37 minuuttia, eli 7 hengen matkustamomiehistöllä olisi kiire palvella Eastern Air linesin lennon 855 kaikkia 162 matkustajaa. Lisäksi TriStarissa oli 1980-luvulle tyypillisesti kolmehenkinen ohjaamomiehistö.

Lentokapteeni Richard E. Boddy, 58, on erittäin kokenut lentäjä, mutta hän on lentänyt 12 045 lentotunnistaan vain 13 tuntia Lockheed TriStarissa, jonka tyyppikoulutushyväksynnän hän on saanut vasta 19 vuorokautta aikaisemmin. Tämä ei ole ongelma, sillä lennon 855 virkaatekevänä ykkösupseerina toimii lentokapteeni Steve C. Thompson, 48, jonka tyypit TriStariin oli hyväksytty jo 10. tammikuuta 1983 eli melkein neljä kuukautta aiemmin, ja hän on ehtinyt kellottaa 16 946 lentotunnistaan tällä konetyypillä 282 tuntia. Hänellä on siis mallista jo kokemusta, mutta aivan erityisesti sitä on lentomekaanikko Dudley H. Barnesilla, 44, jonka 9 027 lentotunnista jo 2 666 tuntia on kirjattu TriStarissa. Ohjaamossa on siis teräskatseisia tekijämiehiä: heistä jokaisella on enemmän lentokokemusta kuin useimmilla ohjaamomiehistöillä yhteensä.

Lockheed TriStar on suuri laajarunkokone, joka 1983 tyypillisesti palveli USA:n suurkaupunkien välisessä tai Atlantin ylittävässä liikenteessä, mutta Eastern Airlines piti laivastonsa käyttöastetta korkealla lentämällä suosittua Nassaun-reittiään suurilla TriStareillaan, joiden avarasta tunnelmasta matkustajat pitivät – niissä ei ollut matkatavarasäiliöitä keskipenkkirivien yllä, mikä loi matkustamoon avaruutta. Lennon 855 kaikkiaan 316 matkustajapaikasta on täytetty 51 %, mikä todennäköisesti tarkoitti lentoyhtiön tekevän tappiota, mutta torstain aamulennot eivät varsinkaan lomakohteeseen ole koskaan täyteen ammuttuja. 200-tonninen Lockheed kulutti polttoainetta, elinkaarisyklejä ja varaosia, sekä henkilökunnan palkat juoksivat, mutta lentoyhtiölle tällainen on arkipäivää. Usein on kannattavampaa pitää lentoreitti aktiivisena ja vetää tarjonnalla kysyntää, kuin antaa kalliin investoinnin seisoa tyhjän panttina (jolloin liikevaihtoa ei synny, mutta rahoitus- ja pysäköintikulut raksuttavat), vaikka yksittäisiltä lentovuoroilta tulisikin takkiin: se korvautuu aktiivisina huippukysynnän aikoina.

Ja niin lento 855 kipusi arkityönään lentopinnalle 230, eli 7 000 metriin klo 09:08:14. Tämä on paineistetulle matkustajakoneelle suhteellisen alhainen lentokorkeus, minkä saneli juurikin lennon lyhyt kesto: tämän korkeammalle ei kannattanut kiivetä, sillä siihen kulutettua polttoainetta ei voitu kompensoida alentuneella ilmanvastuksella matkalennossa – laskeutuminenhan alkaisi pian. Siihen Nassaun lennonjohto antaa luvan klo 09:10 ja ohjeistaa lennon laskeutumaan 9000 jalkaan eli noin 2 700 metriin.

N334EA. Kuva: Frank C. Duarte via Airliners.net

Klo 09:11:17 lentomekaanikko Barnes ottaa yhteyden Nassaun lähestymislennonjohtoon ja raportoi lennon 855 laskeutuneen 20 000 jalkaan (6 000 metriä) ja olevan 70 mailin (112 km) päässä, mihin lennonjohto vastaa antamalla sääraportin pilvikorkeus 1000 jalkaa (330 m), näkyvyys 5 mailia (8 km) ja että idästä sekä etelästä lähestyy matalampia pilviä 500 jalassa (150 m) ja että pohjoispuolella liikkuu ukkosrintama. Lennonjohtaja myös antaa liikenneilmoituksen, että heidän edellään jonossa kulkee 30 mailin eli noin 48 km päässä kevyt kaksimoottorinen lentokone. Se on vallan tavallista, joten miehistö keskittyy laskeutumistarkastuslistan läpikäymiseen.

Lento 855 laskeutuu edelleen 15 000 jalkaan eli 4 600 metriin, kun listaa pienen pöytänsä ääressä läpikäyvä Barnes huomaa merkivalon syttyvän kasvojensa edessä, alemman mittaripaneelin keskellä. Se on kakkosmoottorin öljynpaineen varoitusvalo.

Lockheed Tristarin öljymittaristo. Kuva: TriStar500.net

Hänen tarkastuslistansa on jo käytännössä läpikäyty, joten Barnes tarkastaa heti öljysäiliöiden mittarit. Moottorien 1 ja 3 mittarit näyttävät 15 quarttia eli neljännesgallonaa eli käytännössä litraa (tämä lienee hoopoin tunnettu imperial-järjestelmän yksikkö: USA:n gallona on 3,785 litraa eli neljännesgallona on 935 millilitraa eli hieman vajaa litra – järjestelmä tuntee käytännössä litran kokoisen yksikön, muttei suostu käyttämään sitä), mutta kakkosmoottorin mittarin lukema on 8.

Säiliöiden yläraja on 21 neljännesgallonaa eli 20 litraa ja nominaalitäyttö – eli määrä mihin ne on tarkoitus täyttää – on 18 neljännesgallonaa eli 17 litraa. Kaikkien moottorien lukemat ovat alempana kuin Barnesin tehdessä tarkistuksensa lentoonlähdössä ja uudelleen matkalentoon kiivettäessä, mutta kakkosmoottorin öljynpainemittari kahta riviä alempana vie seuraavaksi hänen huomionsa: se heittelee 15 ja 25 psi:n (paunaa neliötuumalla, eli 103...172 kPa) välillä. Hän ilmoittaa havaintonsa kapteeni Boddylle, ja että alin hyväksytty öljynpaine oli 30 psi (207 kPa).

Kapteeni Buddy määrää samantien kakkosmoottorin sammutettavaksi, ja apuvoimakone APU:n käynnistettäväksi, sillä moottorissa on ilmeisesti öljyvuoto. Klo 09:15:26 hän pyytää Nassaulta lupaa palata Miamiin. Edessäolevan liikenteen ja huononevan sään vuoksi lento 855 pääsisi sinne turvallisemmin, sillä vuonna 1983 Nassaussa ei ollut mm. tutkaa ja tästä aiheutuisi melko varmasti viivettä. Ykkösupseeri Thompson on samaa mieltä. Lisäksi Miamissa on lentoyhtiön huoltokeskus, joten Lockheed voitaisiin varmasti korjata siellä. Matka ei kestä kuin parikymmentä minuuttia.

Miamin ja Nassaun välinen etäisyys on lyhyt. Kuva: Google

Klo 09:15:48 Nassaun lähestymislennonjohtaja antaa luvan kääntyä ja käskee pitää senhetkisen lentokorkeuden 12 000 jalkaa (3 600 m). 09:18:11 lento 855 ottaa yhteyden Miamin aluelennonjohtoon ja 25 sekuntia myöhemmin saa ohjeen nousta lentopinnalle FL 200 (20 000 jalkaa) eli 6000 metriin.

Barnes on nyt saanut käytyä läpi moottorin 2 sammutustoiminnot ja siirtyy hätätilannelistan muihin tarkastuksiin. Hän kertoo niiden läpikäymiseen menevän 4 minuuttia. Hän ei siis ehdi valvoa mittareita ennenkuin työ olisi tehty.

Lento 855 kiipeää 15 000 jalkaan (4500 metriä), jolloin lentomekaanikko Barnesin edessä syttyy jälleen varoitusvalo: kolmosmoottorin öljynpainevalo. Barnes kääntyy hämmästyneenä katsomaan sitä, ja tällöin myös ykkösmoottorin öljynpainevalo syttyy. Järkyttyneenä hän tarkastaa moottorien öljysäiliömittarit kaksi riviä ylempänä: ne kaikki näyttävät nollaa. Lento 855 asettuu 16 000 jalkaan (4 900 m) ja ilmoittaa mittarilukemat Miamin lennonjohdolle, ja että he uskovat koneessa olevan mittarivian, sillä kaikkien kolmen moottorin öljyjen valuminen ulos yhtaikaa oli lähestulkoon mahdotonta. Lentomekaanikko Barnes soittaa radiollaan Eastern Air Linesin huoltoyksikköön ja kysyy onko mittareilla yhteinen virtalähde, sillä lukemat olivat uskomattomia. Huoltoyksikkö vastaa, että kaikki öljysäiliömittarit saavat virtansa kakkosmoottorin vaihtosuuntaajalta, joten Barnes tarkastaa sen johdonsuojakatkaisijan eli ns, nappisulakkeen. Siinä ei ole mitään asiaankuulumatonta.

Kello 09:28:20 tasainen humina oikealta lakkaa. Kolmosmoottori sammuu. Miehistö ymmärtää heti mistä oli kyse. Tämä ei ole mittarivika. Moottorit ovat aidosti vikaantuneet, ja niistä toimi enää yksi.

09:29:15 Miamin aluelennonjohto antaa lennolle 855 luvan vajota mille tahansa lentokorkeudelle ja ohjata suoraan Miamin kiitoradalle 27L. Lentomekaanikko Barnes kutsuu purseri Shirley Alexioun luokseen, ja antaa tälle käskyn valmistaa matkustamo mahdollisesti mereen tehtävää hätälaskuun. Alexiou alkaa välittömästi välittää käskyä ja antaa ohjeita alaisilleen, mutta tämä on ainoa tieto, minkä he ohjaamosta saavat. Alexiou ei tiedä kauanko aikaa hänellä on käytettävissään eikä voi kertoa matkustajille mitä on tapahtumassa: hän ei itsekään tiedä sitä. Hän ei edes tiedä miksi lento on kääntynyt takaisin Miamiin.

Ohjaamomiehistö yrittää uudelleenkäynnistää kakkosmoottorin, mutta yritys ei tuota tulosta. Klo 09:33:20 humina lakkaa myös vasemmalta, ja ykkösmoottori sammuu. Lockheed TriStar on nyt liitokone.

Lentokorkeus on 12 000 jalkaa eli 3 600 metriä. Lockheed TriStar vajoaa ilman konevoimaa 1600 jalkaa eli 490 metriä minuutissa. Apuvoimakone APU pitää hydrauliikan ja sähköjärjestelmän käynnissä, joten Lockheedia pystyy edelleen ohjaamaan. Mutta matkaa Miamiin on yhä 55 mailia (88 km).

Lentomekaanikko Barnes ilmoittaa kuulutusjärjestelmällä, että edessä on hätälasku mereen. Purseri Alexiou määrää matkustajat pakkolaskuasentoon pää polvien välissä.

Miamin aluelennonjohtaja oli hälyttänyt rannikkovartioston 09:28:18 , joka mobilisoi ilmaosastonsa heti. Opa Lockan tukikohdasta määrätään ilmaan helikopteri sekä valvontalentokone. Samoin jo ilmassa oleva helikopteri sekä raskas C-130-monitoimikone määrätään lentämään kohti lentoa 855. Tehtävälle hälytetään pian kolme muutakin helikopteria sekä yhteensä kuusi venettä. Myös ilmavoimien C-130 ja helikopteri hälytetään Homestadin tukikohdassa Miamissa.

Miehistö yrittää jälleen käynnistää kakkosmoottoria uudelleen, tuloksetta. Seuraavaksi he yrittävät moottoria 3, edelleen tuloksetta. Samoin käy moottorin 1 kohdalla. Lockheed TriStar on edelleen vailla konevoimaa. Miehistö ei voi muuta, kuin käydä läpi merihätälaskun toimenpidelistaa ja jatkaa edelleen epätoivoisesti moottoreiden hätäkäynnistystä. Korkeutta on enää 4000 jalkaa (1 200 m), mutta ilmanopeus on kasvanut 225 solmusta (416 km/h) 250:een (463 km/h).

Silloin kuuluu turbiinin karjaisu. Kakkosmoottori Lockheed TriStarin pyrstössä syttyy käyntiin klo 09:38:18. Se kiihtyy täydelle teholle, ja vajoaminen pysähtyy 3000 jalkaan (900 m). Päinvastoin moottoriteho antaa kapteenin nostaa Tristarin 3900 jalkaan (1 200m). Lockheedillä on jälleen lihasta, eikä tilaisuutta voi jättää käyttämättä. Matkustajat ja matkustamohenkilöstö pysyvät pakkolaskuasennossa, mutta Lockheed TriStar pääsee yhden moottorin työntövoimalla kiitoradan 27L kynnykselle. Purseri Alexiou näkee ikkunasta Miamin kaupungin heidän allaan ja menee ohjaamoon kysymään ohjeita. Vasta tällöin hän saa tiedon, lentomekaanikko Barnesilta, että he tekevät tavanomaisen laskeutumisen Miamiin. Matkustajat ovat olleet hätälaskuasennossa jo yli 10 minuuttia joten kaaos ja paniikki ovat ilmeisiä.

Laipat työntyvät ulos, laskutelineet tulevat ulos kuiluistaan ja lukittuvat laskuasentoon, joten ohjaajat kykenevät ohjaamaan puolihalvaantuneen lintunsa kiitoradalle. Spoilerit ja pyöräjarrut toimivat, ja niin lento 855 on laskeutunut.

N334EA. Kuva: Frank C. Duarte via Airliners.net

Miamin lähestymislennonjohtaja ilmoittaa kapteeni Boddylle, että tämän vasemmanpuoleisesta eli ykkösmoottorista nousee savua. Kapteeni laukaisee palosammuttimen, mikä tukahduttaa savun, mutta pian apuun syöksynyt maahenkilökunta ilmoittaa radiolla tälle savua tulevan myös kolmosmoottorista, joten hän laukaisee myös sen palosammutuspatruunat. Lentokentän palokunta suihkuttaa moottoreihin 1200 litraa vettä ja 80 litraa AFFF-vaahtoa (Aquoeus Film Forming Foam; veteen seostettuja per- ja polyfluoroalkyylejä, jotka muodostavat tulta tukahduttavan vaahtokerroksen). Kakkosmoottori ei anna riittävästi työntövoimaa rullaamiseen, joten Lockheedin avuksi saapuu pien lentokonetraktori, joka vetää sen terminaaliin, ja matkustajat poistuivat matkustajasiltaa pitkin. Jännitysnäytelmä on päättynyt.

Jäljellä on suuri enigma. Lockheed TriStar oli erittäin turvallisen konetyypin maineessa: kukaan ei ollut koskaan kuollut TriStarissa ilmennen suunnitteluvirheen vuoksi, mitä ei 1980-luvun alussa voinut sanoa useimmista matkustajakoneista. Vielä hämmentävämpää oli kaikkien kolmen moottorin pettäminen vain parinkymmenen minuutin sisällä. Ne toimivat toisistaan riippumatta, joten mikä oli saanut ne vikaantumaan moottorien elinkaarta ajatellen käytännössä samanaikaisesti? TriStar N334EA vedettiin Eastern Air Linesin huoltohalliin, ja NTSB alkoi purkaa konetta osiin virkaintoisen tullimiehen vimmalla: älä lopeta ennenkuin tunnet hampaat.

Raudan kertomaa

Työ aloitettiin luonnollisesti moottoreista. Ykkösmoottorin korkeapaineakseli oli hirttänyt kiinni eikä sitä voitu pyörittää, kolmosmoottorin korkeapaine- ja keskipaineakselit samoin. Kakkosmoottori sensijaan käynnistettiin ja sitä voitiin ajaa lentoonlähtöteholla.

Rolls ROyce RB.211:n pääkomponentit. Kuva: NTSB

Moottorit purettiin ja tutkittiin. Kolmosmoottori oli koteloinnin sisältä tahmean öljyn peitossa, sen keskipaineakselin laakeri oli kuiva ja muuttanut väriään. Sisältä laakeri oli oli täynnä laakeripölyä, epämääräistä metallismäidää, ja laakerinkuulat olivat silminnähden kutistuneet. Samoin korkeapaineakselin laakeri, jonka kuulat olivat hioutuneet litteiksi. Keskipainevaiheen ulkopinnalla sijainnut apulaitteiden vaihdelaatikko, joka sai käyttövoimansa korkeapaineturbiinilta kulmavaihteen kautta, oli sekin hirttänyt kiinni sekä siirtynyt paikaltaan ulospäin, kohti moottorin kotelointia. Kulmavaihteen hamapaat olivat ehjiä mutta niiden kärjet kuluneita, sekä laakeri kuiva ja täynnä metallimoskaa kuten turbiinilaakereissakin. Vaihdelaatikon siirtymä ulospäin (radiaalisesti) sekä korkeapaineakselin siirtymä (aksiaalisesti) olivat irrottaneet kulmavaihteen hampaat rynnöstä, mikä lakkautti polttoainepumpun voimansaannin ja oli välitön moottorin sammumissyy. Laakerit olivat pahasti tuhoutuneet ja olleet jo melkeinpä sulassa tilassa, joten moottorin pettäminen olisi tapahtunut pikaisesti polttoaineensyötön jatkuessakin.

Esimerkkikuva tuhoutuneesta laakerista. Kuva: Rheinmetall

Ykkösmoottorin kotelointi oli kauttaaltaan puhdas ja kuiva, mutta keskipainevaiheessa oli tahmeaa öljyä, ja vaiheen pyörittäminen vaati voimaa sekä aiheutti voimakasta ääntä. Laakeri oli kuiva ja muuttanut väriään, mutta kuulat olivat jotakuinkin ehjiä. Korkeapainevaiheen laakeri taas oli hirttänyt tykkänään kiinni, kuiva, kehät julmasti ylikuumenneet ja värittyneet, täynnä metallimuhjua sekä kuulat kuluneet litteiksi. Vaihdelaatikko oli siirtynyt kehämäisesti ulospäin kiinnikkeistään kuten kolmosmoottorissakin, ja kulmavaihde irronnut samalla tavalla rynnöstä katkaisten polttoainepumpun voimansaannin.

Laakereiden sijainti moottorissa. Kuva: NTSB

Kakkosmoottori taas oli melkein ehjä. Sen värinäarvotkin olivat hyväksyntärajojen sisällä. Korkeapainevaiheen laakerin hopeapinnoitus oli kadonnut ja laakerissa oli väljyyttä, mutta se oli muutoin toimintakuntoinen (tietyissä tarkoituksissa laakereihin anodisoidaan erittäin ohut hopeapinnoite: hopealla on erinomaiset kuivan voiteluaineen ominaisuudet, kuten pehmeys, erinomainen lämmönjohtavuus sekä kyvyttömyys mennä rautametallien hilaan suuren kokonsa vuoksi, joten se ei helposti muodosta teräksen kanssa kiinteää massaa).

Esimerkkikuva laakerikehän hitsautumisesta. Kuva: Rheinmetall

Vaihdelaatikon kulmavaihde oli rynnössä ja ehjä, mutta sen laakerissa oli värimuutoksia ja sen häkki oli alkanut ottaa kontaktia ulkokehään sekä sen kennot olivat pahasti naarmuuntuneet.

NTSB:n insinöörit olivat järkyttyneitä. Moottoreiden 1 ja 3 tuho oli traumaattista. Öljyvuoto selitti miksi niin oli käynyt, mutta mikään ei selittänyt mikä oli saanut kaikkien kolmen moottorin voiteluöljyt valumaan ulos lähes yhdenaikaisesti.

Yhtenä iltana

Se oli poutainen ja puolipilvinen ilta, toukokuun neljäs porsaan vuonna 1983. Lockheed TriStar N334EA oli saapunut Miamiin edelliseltä lennoltaan, ja yöpyi lentokentällä ennen aamulentoa Nassauhun. N334EA oli saavuttanut 22 lentotunnin rajapyykin edellisestä tarkastuksestaan (mikäli kone yöpyi jollain muulla lentokentällä kuin Eastern Air Linesin huoltopalvelun piirissä eli Miamissa, Atlantassa, New Yorkissa, Bostonissa tai Newarkissa, rajapyykki oli 40 lentotuntia), joten yövuoron mekaanikot saapuivat tekemään Lockheedille määräaikaistarkastukset. Osa niitä oli työkortti 7204. Se käsitteli moottorin lastuvaroittimen vaihtoa.

Lastuvaroitin on holkki, joka kytkeytyy moottorin voiteluöljykiertoon tarkastusventtiilin läpi. Kun varoitin on ruuvattu paikalleen, sen sisällä oleva neula painaa venttiilin auki ja työntyy edelleen öljyputkeen. Neula on magneettinen, ja näin kerää öljykiertoon moottorin kulumisesta päässeet metallilastut itseensä, joten varoitinholkki on tasaisin väliajoin irrotettava ja neula tarkastettava: mikäli siihen tarttunut lastupopulaatio ylittää raja-arvon, on koko moottori tutkittava – jotain on rikki. Tämä on öljyjärjestelmään usein vaihdettava osa, joten se aiheuttaa riskin se tiiveydelle. Siksi lastuvaroittimen holkissa on kaksi ulkoista O-rengasta, joista yksikin riittää tiivistämään öljyjärjestelmän. Mikäli lastuvaroitin puuttuu tai irtoaa, tarkastusventtiilin palautinjousi sulkee venttiilin, muttei täysin tiiviisti: noin 5 moottoritunnin kuluessa hidas öljyvuoto saa öljymäärän ja –paineen laskemaan niin, että öljynpaineen varoitusvalo syttyy.

Lastuvaroitinholkki. Kuva: aviationknowledge

Työkorttia 7204 oltiin muutettu joulukuussa kukon vuonna 1981. Saman vuoden syyskuussa moottorin valmistaja Rolls Royce oli lähettänyt huoltotiedotteen kaikille RB.211-moottorien käyttäjille: moottorien lastuvaroittimien vaihtoväli oli lyhennettävä alkuperäisestä 250 lentotunnista 25 tuntiin. Samana vuonna kolme eri RB.211-moottoria oli sammunut kesken lennon (25. toukokuuta, 10. elokuuta ja 22. syyskuuta) lastuvaroittimien O-rengastiivisteiden puututtua ja tästä johtuen öljyt oli menetetty. Eastern Air Lines julkaisi siksi yhtiön sisällä koulutusmääräyksen STP 49-81, joka vaati mekaanikkoa vaihtamaan lastuvaroittimen sekä sen tiivisteinä toimivat kaksi O-rengasta. Moottorin käynnistysjärjestelmä oli myös käynnistettävä öljyjärjestelmän paineistamiseksi ja mekaanikon oli näin tarkastettava O-renkaiden tiiveys.

Tutkintapöytäkirjan kuva samasta holkista on ilmeisesti valokopiotekniikan vuoksi heikkolaatuinen. Kuva: NTSB

N334EA:n lastuvaroittimien vaihto alkoi siis huomattavasti moottorivalmistajan alunperin suunnittelemaa aiemmin ja osien vaihdosta oli tullut kaikille rutiinia. Työhön määrätyt kaksi mekaanikkoa olivat tarkastaneet muut työkohteensa ja siirtyivät työkorttiin 7204. Toinen heistä meni klo 01:30 huoltoesimiehen toimistoon hakemaan vaihto-osia, mutta esimies ei ollut paikalla. Lastuvaroittimia ei myöskään ollut toimiston kaapissa, mistä mekaanikko oli aina ne noutanut, joten hän meni varastohuoneeseen ja otti ne hyllystä. Hän palasi N334EA:n luo ja antoi yhden lastuvaroittimen toiselle mekaanikolle, joka oli pyrstössä, seisten jakkaralla moottorin 2 alla. Hän itse vaihtoi terminaalitraktorin ajovalojen valossa lastuvaroittimet moottoreihin 1 ja 3, joihin ylsi suoraan asvaltilta. Hän avasi moottorikoteloinnin öljyluukut, ahtaassa välissä kurotti kohti asennettua lastuvaroitinta käsikopelolla, sillä sen paikalle ei nähnyt, ja vaihtoi ne samanlaisella rutiinilla kuin käytti vessapaperia.

Toinen mekaanikko nosti itsensä moottorin 2 öljyluukulle trukilla. Tämän moottorin koteloinnin sisäpuolella oli työvalo, mutta mekaanikko joutui silti käyttämään taskulamppua. Lastuvaroitin oli hänen päänsä päällä, joten hän ruuvasi sen irti, pyyhki valuvat öljyt rätillä jota piti toisessa kädessään ja ruuvasi paikalleen tuoreen varoitinholkin. Käytetyt varoittimet asetettiin muovipusseihin ja lähetettiin lentoyhtiön huoltolaboratorioon, missä niiden lastukertymä mitattaisiin.

Lastuvaroittimen tai ehkä oiekammin keräimen halkileikkaus. Kuva: Aviamech

Toinen mekaanikko oli tällöin siirtynyt N334EA:n ohjaamoon, missä hän pyöritti kunkin moottorin käynnistintä noin 10 sekuntia. Toinen mekaanikko suoritti tarkastuskierroksen suuren Lockheedin alla ja tarkkaili moottoreita, muttei havainnut mitään asiaankuulumatonta. Tämän he kertoivat myös NTSB:n tutkijoille.

Yhdessäkään N334EA:aan asennetussa lastuvaroittimessa ei ollut O-renkaita. Tässä tilassa venttiilli öljykiertoon on auki, mutta tiivisteitä ei ole lainkaan. Kukaan ei ollut mitannut tällaisessa tilanteessa aiheutuvaa öljyvuotoa, mutta moottorit 1 ja 3 olivat kumpikin myskineet ulos noin 14 litraa öljyä 33 ja 37 käyntiminuutin aikana.

Kumpikaan mekaanikko ei ollut koskaan kuullut koulutusmääräyksestä STP 49-81. He eivät myöskään olleet saaneet erityisempää koulutusta työkortin 7204 suorittamiseen. Aikaisemmista RB.211-moottorien öljynmenetyksistä he olivat lukeneet vain lyhyen tiedotteen yhtiön ilmoitustaululta. Tähän asti he olivat aina saaneet uudet lastuvaroittimet suoraan esimieheltään, ja niissä O-renkaat olivat aina olleet esiasennettuina. Ne olivat suljetussa muovipakkauksessa, joissa oli lipuke hyväksytty osa (”serviceable parts”).

Esimieskään ei osannut sanoa, kuka niihin oli tähän saakka O-renkaat asentanut ja missä. Työkortin 7204 mukaan mekaanikon tehtävä oli tarkastaa O-renkaat ja niiden tiiveys ja toinen mekaanikko nolona myönsi tämän. Hän vetosi siihen, että hyväksytty käyttöön -merkintä tarkoitti, että osa oli valmis asennettavaksi ja että mikäli jokin muu osa tarvitsi tiivisteitä tai muita tarvikkeita, ne toimitettiin aina samassa pakkauksessa itse osan kanssa. Eastern Air Linesin Miamin huoltopäällikkö ei hänkään tiennyt missä O-renkaat asennettiin, mutta epäili sen olleen päivävuorossa tehtyä työtä – siinä oli vahvin miehitys mutta raskaat koneet lensivät pitkää päivää ja osat vaihdettiin vasta niiden yöpyessä, joten ehkä he olivat yrittäneet säästää kollegojen vaivaa.

Eastern Air Linesillä oli suuri laivasto, kaikkiaan 262 matkustajakonetta, joista 28 oli raskaita Lockheed TriStareja. Lentoyhtiö arvoi, että lokakuun 1981 jälkeen lastuvaroittimia oltiin vaihdettu ainakin 100 000 kertaa ja että mekaanikot olivat vaihtaneet sellaisen keskimäärin vähintään 100 kertaa. Se todella oli rutiinia.

Työkortti 7204. Kuva: NTSB

Työkorttia 7204 päivitettiin kiireesti. Siihen painettiin, että lastuvaroittimien mukana ei tule eikä saa tulla esiasennettuja O-renkaita, vaan ne pakataan erikseen ja teipataan lastuvaroitinholkin pakkaukseen, ja että lastuvaroitinta asentava mekaanikko asentaa O-renkaat itse paikan päällä. Moottorien käynnistimiä määrättiin myös ajettavaksi vähintään 30 sekuntia mutta korkeintaan 2 minuuttia – aiemmin asiasta ei ollut mitään ajallista ohjetta. Tässä ajassa ilman O-renkaita asennetun lastuvaroittimen venttiili ehtii jo heittää näkyvää öljyä ulos.

Kapteeni Boddy, ykkösupseeri Thompson ja lentomekaanikko Barnes tekivät oikean ratkaisun. Ensimmäisenä oirehtiva kakkosmoottori sammutetiin heti öljynpainevalon aktivoituessa. Moottorit 1 ja 3 kävivät pidempään, jolloin öljyjärjestelmän verenhukka repi ne hajalle. Moottori 2 oli ollut sammutettuna noin 20 minuuttia, joten sillä oli suurinpiirtein sen verran elinkaarta jäljellä – tosin kiipeäminen takaisin matkalentokorkeuteen yhden moottorin puuttuessa vaati moottoreilta 1 ja 3 suurempaa tehoasetusta, joka todennäköisesti kiihdytti niiden tuhoa. Myös päätös palata Miamiin, missä sekä olosuhteet, lennonjohdon apuvälineet, pelastusvalmius sekä tekninen tuki olivat parempia katsottiin oikeutetuksi. Se oli moottorivian yllättäessä vakiotoimenpide erityisesti näin lyhyellä lennolla, ja Nassaun huononeva sää sekä heikompi varustus olivat tosiasioita. Yllätyksiä oli odotettavissa vähemmän palattaessa Miamiin. Kahden muun moottorin vikaantumista he eivät voineet mitenkään ennustaa.

N334EA sai uudet moottorit ja palasi palvelukseen, kunnes eräänä lajinsa viimeisistä romutettiin apinan vuonna 2004. Se oli lajinsa viimeisiä: TriStar vedettiin matkustajaliikenteestä toukokuussa rotan vuonna 2008 ja rahtiliikenteestä maaliskuussa viimeinen Tristar (Charlie Sierra Tango Echo Bravo, EuroAtlantic Airways) eläköityi tiikerin vuonna 2010. Lockheed TriStarin tarina oli päättynyt, mutta jäljellä on jälkinäytös: viimeinen TriStar, Stargazer, Notrhrop Grummanin Pegasus-kantorakettien lentävä laukaisualusta (November 140 Sierra Charlie), lentää yhä.

Kukaan ei koskaan kuollut Lockheed Tristarissa ilmenneen suunnitteluvirheen vuoksi.

Lockheed TriStarin tarina on päättynyt. Kuva: Wikipedia

Lähteet:

Aircraft Accident Report. NTSB/AAR-84/04. Ark. Nro: PB84-910404. National Transportation Safety Board, Washington D.C. 9. maaliskuuta 1984. Saatavissa: https://www.ntsb.gov/investigations/AccidentReports/Reports/AAR8404.pdf

https://weatherspark.com/h/d/18622/1983/5/5/Historical-Weather-on-Thursday-May-5-1983-in-Miami-Florida-United-States

https://weatherspark.com/h/d/18622/1983/5/4/Historical-Weather-on-Wednesday-May-4-1983-in-Miami-Florida-United-States

https://dec.alaska.gov/spar/csp/pfas/firefighting-foam/

https://www.goldenstatemint.com/blog/why-are-silver-bearings-better/

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0301679X21003327

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0043164803001480

https://www.tristar500.net/cockpit.htm

https://simpleflying.com/euroatlantic-airways-history/

Otsikkokuva: SierraHotel.net