Se oli helteisen päivän ilta Kanadan Torontossa, 24. elokuuta käärmeen vuonna 2001. Rolls Royce Trent 722B:t kiihtyivät mylvimään, ja kiihtyivät edelleen lentoonlähtöteholle. Airbus A330-200 kiihdytti lentoonlähtönopeuteen, ja kanadalaisen lomalehtoyhtiö Air Transatin lento 236 Heavy kohti Lissabonia kiipesi pimenevään yöhön klo 20:52.

Kapteeni Robert Piché (48) on erittäin kokenut lentäjä. Hän on kellottanut 16 800 tuntia, joista 796 tuntia on kirjattu Airbus A330:ssä. Myös ykkösupseeri, lentoperämies Dirk DeJager (28) on hyvin kokenut: hänellä on taustallaan 4800 lentotuntia, joista 386 on kirjattu A330:ssä. Lento kestää noin 7 tuntia, joten ohjaajilla on vallan hyvin aikaa jutella ja lähinnä tappaa aikaa keskellä Atlantin valtamerta. Matka sujuu heidän allaan melkeinpä itsekseen, mutta palkka ja lentotunnit kirjautuvat tilikirjoihin yhtä vaivatta.

Lento 236 Heavy on aika täyteen ammuttu. Matkustajapaikkoja on kaikkiaan 362, ja niistä on täytetty 293. Perjantai-illan lomalento Lissaboniin on suosittu, ja matkustajia palvelee 11 henkilön matkustamomiehistö, jolla ei ole erityistä kiirettä näin pitkällä lennolla. Transat 236 Heavyn uumenissa ähisee siis kaikkiaan 306 sielua. Piché ja DeJager ovat levollisia rauhallisen yölennon aikana: Atlantin yllä on kyllä sinänsä vilkas liikenne, mutta se on hajaantunut suurelle alueelle, joten he eivät joudu tekemään juurikaan väistöliikkeitä. Enemmän he odottavat muiden lentojen sääraportteja, sillä Pohjois-Atlantin sää harvoin on kaunis. Polttoainettakin on pumpattu Torontossa 5,5 tonnia yli lentosuunnitelman vaatimusten, joten edessä on käytännössä stressitön yö. Varsinaista tehtävää on odotettavissa vasta Lissabonin lähestymislennonjohdon alueella.

Kuva: Johan Knijn via Airliners.net

Klo 04:58, lennon kestettyä nelisen tuntia (huom. aikaero: tästä eteenpäin ajat ovat Azorien aikaa, eli UTC -1; Toronton aikavyöhyke on UTC-4, eli kolme tuntia jäljessä) Air Transat 236 ylittää 30. läntisen pituuspiirin, ja ohjaajat aloittavat säännönmukaisen järjestelmätarkastuksen. He huomaavat, että kakkosmoottorin – siis oikeanpuoleisen – öljynpaine on noussut ja öljyn lämpötila sekä öljymäärä laskeneet.

Airbus A330:n järjestelmänvalvontatietokone ECAM:issa (Electorinic Centralized Aircraft Monitoring) on kaksi päänäyttöä ohjaamon keskipaneelissa: ylempi näyttää normaalitilanteessa moottorien mittareita (Engine Warning Display E/WD) ja alempi järjestelmätietoja valinnan mukaan. Moottorinäyttö on jaettu kahteen osaan: yläpuolisko näyttää jatkuvasti moottorien parametreja (matalapaineahtimen kierrosluku, pakokaasun lämpötila, korkeapaineahtimen kierrosluku sekä polttoaineen), välittömästi niiden alla polttoainemäärän (FOB, Fuel On Board). Ruudun alapuoli on normaalisti MEMO-tilassa eli tyhjä. Virheilmoitukset ja ohjeet näytetään MEMO-ikkunassa, mikäli niille on tarvetta.

Ohjaajat tarkastavat alemman SD-näytön ENGINE-ikkunasta, että ykkösmoottorin öljynpaine on normaali. He ilmoittavat epänormaalin lukeman HF-radiolla (taajuusalue 3...30 MHz: matalataajuinen eli pitkäaaltoinen signaali vaimenee hitaammin eli kantaa kauemmas, mutta äänenlaatu on vastaavasti huonompi, sillä pienemmälle määrälle aaltoja sekunnissa mahtuu vähemmän informaatiota) Air Transatin huoltokeskuksen päivystäjälle Mirabelissa, Kanadan Quebecissä. Moottorin öljynpaine on yhä sallituissa rajoissa, mutta syytä alenemaan selvitetään yhteyden molemmissa päissä. Ohjaajat alkavat käydä läpi toimintaohjekirjojaan (Quick Reference Handbook QRH).

Kuva: GPIAA

Klo 05:11 lentotietokone aloittaa A330:n tasapainottamisen, mikä on välttämätöntä painopisteen muuttuessa polttoaineen kuluessa. Ylempään EW/D-näyttöön ilmestyy tiedote TRIM TANK XFR, mikä tarkoitaa tietokoneen (Fuel Control and Management Computer FCMC) pumppaavan polttoainetta pyrstön trimmisäiliöstä siipisäiliöihin. Tämä tapahtuu painopisteen siirtyessä 0,5 %: polttoainetta pumpataan sisempiin siipisäiliöihin niiden vajotessa alle 4000 kg lukemaan, ja täyttöä jatketaan kunnes se saavuttaa 5000 kg. Mikäli vasemmassa tai oikeassa sisemmässä siipisäiliössä on 500 kg enemmän polttoainetta kuin toisessa, pumppaus tähän säiliöön keskeytetään kunnes säiliöt ovat tasapainossa. Ilmoituksen on tarkoituskin ilmestyä näyttöön toisinaan, joten ohjaajat eivät kiinnitä siihen huomiota selvittäessään öljynpainepoikkeamaa, eivätkä siihen, että polttoaineen siirto tapahtuu noin 35 minuuttia suunniteltua aiemmin. He eivät siksi huomaa ilmoituksen muuttuvan muotoon TRIM TANK XFRD: trimmi- eli tasapainotussäiliö on tyhjä. Sekin tosin on tavallista, joten tietokone ei erikseen varoita siitä.

Trimmisäiliö on tyhjä. Kuva: GPIAA

Polttoainevaatimukseksi varsinaiseen lentoon on ennen lähtöä laskettu 34 682 kg. Tähän on säännösten mukaisesti lisätty 5 % ylitoleranssia eli reservi 1 734 kg, polttoaine määränpäästä varakentälle 2 621 kg sekä 2 800 kg marginaalia kurssimuutosten ja liikennehäiriöiden varalta. Lisäksi rullaamiseen on varattu 600 kg, mutta erityisesti Air Transat on lisännyt myös 5 500 kg ylimääräistä polttoainetta, sekä ylivarautumisena että hintasyistä: polttoaine on Kanadassa edullisempaa. Kaikkiaan lentokerosiinia JET A-1 on ollut säiliöissä 47 937 kg Airbusin käynnistyessä, ja sitä on ollut 21,6 tonnia 30. pituuspiirin kohdalla. Ylimääräinen polttoaine aiheuttaa ehkä trimmaustarvetta, joten ohjaajat eivät kiinnitä asiaan huomiota.

Polttoainekuorma. Kuva: GPIAA

Klo 05:33 lentotietokoneen EW/D –näyttö aktivoituu. Se näyttää vilkkuvaa ohjeviittausta ADV (Advisory), ja ohjaajat kuittaavat ilmoituksen. Alemman SD-näytön valikko näyttää automaattisesti sivun FUEL ECAM, mistä ilmenee, että polttoaine Airbusin vasemman ja oikean siipisäiliön välillä ei ole tasapainossa. Sitä on oikealla 3000 kg vähemmän. Tietokone ei anna ohjeita, joten ohjaajat reagoivat muistinvaraisesti ja toimivat ohjekirjan kohdan FUEL IMBALANCE (polttoaineen epätasapaino) mukaan.

QRH-ohjekirjan sivu FUEL IMBALANCE. Kuva: GPIAA

Ohjaajat kääntävät tilanteen tasapainottamiseksi ristisyötön (XFEED) päälle klo 05:36, ja sammuttavat oikean puolen polttoainepumput. Pumput siirtävät siis polttoainetta vasemmalta oikealle. Ylemmälle näytölle syttyvät oikeanpuoleisten polttoainepumppujen matalasta paineesta kertova oranssi huomioilmoitus FUEL R WING PUMPS LO PR ja vihreä toimintailmoitus WING X FEED. Jälkimmäinen on odotettu, mutta ensimmäinen ei. Siksi tietokone päästääkin merkkiäänen.

Klo 05:45 ohjaajat huomaavat polttoainemittarin vajoavan paljon odotettua nopeammin. Sitä on jäljellä noin 7000 kg (FOB 7000 KG), alle puolet siitä mitä tässä vaiheessa lentoa tulisi olla. Lähimmälle mantereelle, Portugaliin, on 1400 kilometriä. Tavanomaisella polttoaineenkulutuksella heillä olisi tällä polttoainemäärällä toimintamatkaa jäljellä noin 1200 kilometriä, ja polttoainetta katoaa koko ajan. He ovat keskellä Atlanttia.

Air Transat 236 Heavyn reitti. Kuva: Simple Planes

Atlantillakin toimii kuitenkin lennonjohto. Air Transat 236 Heavy on Santa Marian lennonjohtoalueella, ja Santa Maria sijaitsee Terceiran saarella Azoreilla – saarilla keskellä Euraasian mannerlaattaa Atlantilla. Siellä sijaitsee myös Portugalin ilmavoimien Lajesin lentotukikohta, mutta matkaa sinne on noin 700 km. Se on ainoa mahdollisuus, joten ohjaajat eivät voi muuta kuin tarttua ohjaimiinsa, muuttaa kurssia ja toivoa parasta. He ilmoittavat tilanteen Santa Mariaan ja että heidän on tehtävä hätälasku. He myös kutsuvat purserin luokseen, ja lähettävät tämän tarkkailemaan taskulampun avulla moottoreita ja siipiä, mutta pimeässä yössä tehtävä on toivoton. Purseri ei näe juuri mitään, joten hän ei myöskään näe mitään tavallisuudesta poikkeavaa.

Klo 05:52 ylemmälle näytölle ilmestyy ilmoitus ENG 2 FUEL FILTER CLOG. Se ilmaisee paine-eroa polttoainesuodattimessa, eikä ole vallan tavaton, mikäli se poistuu pian. 05:54 ohjaajat kääntävät ristisyötön oikealta vasemmalle kytkemällä oikean puolen pumput päälle ja vasemman pois. Tietokoneen yempi näyttö näyttää nyt ilmoitusta FUEL L WING PUMPS LO PR.

He epäilevät polttoaineen vuotavan oikealta. He myös ilmoittavat HF-yhteydellä huoltoon Mirabeliin, että polttoainetta on nyt jäljellä 4800 kg, eli 12 tonnia suunniteltua vähemmän. 05:59 lento 236 ilmoitti polttoainemäärän olevan 1000 kg oikeassa ja 3200 kg vasemmassa siipisäiliössä. Mirabelin huolto kysyy, että voisiko vuoto olla vasemmassa moottorissa, joten kapteeni Piché kytkee ristiinkytkennän jälleen päälle ja kaikki pumput päälle.

ECAM-näyttö. Kuva: FAA

Klo 05:58 ylempään, E/WD-näyttöön, ilmestyy vaarailmoitus FUEL R WING TANK LO LVL, mikä ilmaisee, että säiliössä oli 1640 kg polttoainetta jäljellä. 06:08 ilmoitus muuttuu muotoon FUEL L+R WING TK LO LVL, mikä tarkoittaa molempien siipisäiliöiden alittaneen saman lukeman. Klo 06:13 tietokoneen näytölle ilmestyvät virheilmoitukset ENG 2 STALL ja ENG FAIL. Kakkosmoottori – oikeanpuoleinen – sammuu. Korkeus on FL 390 eli 11 900 metriä ja matkaa Azoreille 240 kilometriä. Lennonjohto hälyttää palokunnan 06:15, ja valmiusyksikkö on kiitoradan 33 rullaustiellä 06:19. Kaikkiaan tehtävälle hälytetään 11 yksikköä ja 23 palopelastajaa, sekä 4 ambulanssia ja 23 hengen ensihoitojoukko.

Klo 06:23 ykkösupseeri DeJager lausuu VHF-aalloille sanat MAYDAY , eli julistaa hätätilan. Matkaa on jäljellä 120 km. Kolme minuuttia myöhemmin, 06:26 tietokone elmoittaa ENG 1 STALL ja ENG 1 FAIL. Ykkösmoottori sammuu lentopinnalla FL 345 eli 10 500 metrissä. 150-tonninen A330 on nyt liitokone.

Tarttukaa sieluuni

Airbus A330:n liitosuhde on noin 15:1, kuten muillakin matkustajakoneilla. Se siis voi liitää noin 15 kilometriä jokaista lentokorkeuden kilometriä kohti. Kohtalo on sittenkin päättänyt olla heille suopea: Lajesin lentotukikohta on A330:n liitomatkan sisällä.

Airbusin ohjausjärjestelmä on käytännössä riippuvainen tietokoneista. Sivuperäsintä ja korkeusvakaajaa (eri kuin korkeussiivekkeet) voi käyttää mekaanisesti, muutoin lentokone on täysin riippuvainen sähkölä toimivista tietokoneista. Monikko on oikeutettu, sillä päälentotietokoneita (Flight Control Primary Computer FCPC) on kolme ja varalentotietokoneita (Flight Control Secondary Computer FCSC) kaksi. Kaksi lentoarvonkeskitintä (Flight Control Data Concentrator) kerää näiden tietokoneiden antamaa dataa, ja syöttää ne lentoarvoja näyttävälle tietokoneelle (Electronic Instrument System EIS) sekä huoltotietokoneelle (Central Maintenance Computer CMC). Moottorien vaiettua eivät myöskään generaattorit toimi, mutta tietokoneet saavat yhä virtaa akustosta. Moottorien vuotoilmalla myös paineistetaan koneen runko, joten ilmanpaine alkaa vääjäämättä laskea. Matkustamon happinaamarit laukeavat viisi minuuttia myöhemmin, klo 06:31. Ne antavat kemiallisen happigeneraattorin tuottamaa happea, mutta se ei ole paineistettua. Matkustajan happinaamari siis lisää hengitetyn hapen osapainetta, eli matkustajan keuhkoihin virtaava paine koostuu lähes 100-prosenttisesti hapesta ilmakehän 21 % sijaan, muttei painetta itsessään. Lentokoneiden matkalentokorkeudessa noin 4 kilometriä Mount Everstiä korkeammalla edes sadan prosentin osapaine ei riitä sitomaan veran hemoglobiiniin riittävästi happea, mutta paine vajoaa hitaasti ja happinaamareilla ostetaan aikaa siihen asti, että lentokone on liukunut riittävän matalalle.

C-GITS laskuliu'ussa toisella lennolla. Kuva: Itsabouttraveling.com

A330 lähestyy Lajesia kurssilla 270° eli länteen, ja pyrkii linjautumaan kiitoradalle 33 eli suuntaan 330° osoittavalle kiitotielle. Korkeutta on 13 000 jalkaa eli 4000 metriä, kun etäisyyttä kiitoradan kynnykselle on noin 13 kilometriä. Kapteeni Piché tekee täyden 360 asteen kierroksen pudottaakseen korkeutta. Kierroksen aikana ohjaajat kääntävät etureunasolakot ulos ja laskevat laskutelineen.

Laippojen käyttöön ei ole konevoimaa, sillä moottorit eivät pyöritä Keltaisen ja Sinisen hydraulikierron pumppuja. Eivät myöskään Vihreän, mutta lentokoneesta automaattisesti konevoiman katketessa ulos ponnahtanut apuvoimakone RAT (Ram Air Turbine), pieni lentokoneen liike-energian avulla ilmavirrassa pyörivä roottori, antaa pienen määrän tehoa Vihreään kiertoon. Se teho ei riitä laippojen työntämiseen ulos ilmavirtaan.

Laskulaipat nostavat merkittävästi siiven nostovoimaa ja täten laskevat huomattavasti lentokoneen sakkausnopeutta, mahdollistaen laskeutumisen täyspäisellä lentonopeudella noin 150 solmua (280 km/h). Samasta syystä niiden puskeminen ulos ilmavirtaa vastaan vaatii suuresti hydrauliikan konevoimaa, mitä ei ole nyt käytössä. Ei myöskään sivuperäsimen taikka korkeusvakaajan sähköistä trimmiä eli nollakohdan säätöä. Tämä tulee olemaan kuin rakastelua teekkarin kanssa: kaunista taikka herkkää se ei ole, kumi tulee määkimään sekä metalli kirskumaan ja kolisemaan, mutta vauhtia ja rohkeutta on sitäkin enemmän. Mutta varastetulla viululla on ennenkin soitettu reippaita säveliä. Kapteeni Piché ohjaa gargantuaanisen liitokoneensa kiitoradan kynnykselle, tehden raivokkaita S-mutkia matkalla syödäkseen ylimääräistä ilmanopeutta. Toista tilaisuutta ei tule, kiitoradan on riitettävä: näillä siipiasetuksilla laskuun on pakko tulla traumaattisella 200 solmun (370 km/h) nopeudella. Loppulaskun pehmennys on pakko aloittaa etukäteen ja paranormaalin suurella ohjainkomennolla.

A330 mäjähtää Lajesin kiitorataan noin 300 metriä sen alkureunasta, eikä jälki ole kaunista. Metalli painuu iskusta rypyille lentokoneen pintarakenteissa. 150-tonninen Airbus ponnahtaa Newtonin kolmannen lain mukaisesti takaisin ilmaan, mutta Piché hallitsee liikkeen varmoin ottein. A330 koskee toisen kerran maahan 840 metrin kohdalla ja pysyy nyt kaikilla pyörillään. Nyt on vielä saatava taivaankosla pysähtymään ennen toisessa päässä odottavaa merta.

Ja jälleen kohtalo onkin heille suopea: A330:n jarrujärjestelmän paineakussa on moottoreista riippumatonta painetta. Mutta näytelmä ei ole kaunis. Lukkiutumisenestolaitteisto ei toimi sen kummemmin kuin jarruvoimansäätimetkään. Moottorien ollessa hiljaa ei suihkujarruja voida käyttää, joten suurella ylinopeudella vyöryvän laajarunkokoneen hidastaminen on täysin mekaanisten jarrujen ja kitkan varassa. Kaikki renkaat lukkiutuvat täydellä jarruvoimalla ohjaajien painaessa polkimia. Kumit määkäisevät kuin lampaat susitarhassa. Ne palavat puhki, ja pyörät romahtavat vanteidensa varaan. Ne hehkuvat punaisina asvalttia vasten räjähtävien renkaiden lennellessä pitkin maisemaa, hakaten lentokoneen vatsapuolta. Kallistuksenvakaajat iskeytyvät telien läpi ja vasemman päätelineen taempi sisäpyörä lentää tykkänään irti akselistaan.

Vasemman päätelineen vauriot. Taempi sisävanne on irronnut ja muut vanteet hioutuneet litteiksi asvalttia vasten. Kuva: Captain Malek

Sitten kaikki on ohi. Liike lakkaa, ja kiitorataa on jäljellä vielä 700 metriä. Air Transat 236 Heavy on laskeutunut.

Kello on 06:45. Noin 20 sekuntia Airbusin pysähtymisestä kapteeni Piché tekee kuulutuksen EASY VICTOR eli määrää evakuoinnin. Matkustamohenkilökunta toimii ripeästi ja avaa kaikki ovet ja hätäliukumäet. Ovi L3 avautuu vain noin 20 senttiä, joten miehistö ohjaa matkustajat toisille oville. Rivillä 1 istuva alaraajahalvautunut sekä rivin 39 liikuntarajoitteinen iäkäs matkustaja avustetaan liukumäkeen. Muutama jähmettynyt matkustaja täytyy käskeä kovaan ääneen poistumaan. 306 sielusta 12 matkustajaa ja 2 miehistön jäsentä saa lieviä vammoja evakuoinnissa, mutta kaksi matkustajaa vakavia.

Air Transat 236 Heavy on evakuoitu. Kuva: Captain Malek

Vasemman päätelineen renkaat ovat tulessa, mutta palokunta syöksyy paikalle kuin haalarikansa uittoihin. Palomiehet sammuttavat palot 06:54 mennessä.

Jännitysnäytelmä on päättynyt. Jäljellä on suuri enigma: Miksi Airbusin polttoaine oli kadonnut?

Yhtenä iltana

Se oli puolipilvinen päivä, 15. elokuuta Torontossa käärmeen vuonna 2001. Charlie Golf India Tango Sierra oli määräaikaistarkastuksessa lentokentällä. Mekaanikko veti oikeanpuoleisesta moottorista (Rolls Royce RB.211 Trent 772B, sarjanumero 41075) ulos öljykierron lastuvaroittimen, ja sen tarkastanut insinööri havaitsi siinä metallisiruja. Kaksi päivää myöhemmin, 17. elokuuta, hänen työpöydälleen toimitettiin toinen lastuvaroitin, joka oli otettu samasta moottoresta. Senkin seulassa oli metallimurua.

Lastuvaroitin on seula, joka kytkeytyy moottorin voiteluöljyn kiertoon venttiilin kautta. Öljyputkeen tunkeutuva seula sieppaa kiertoon mekaanisesta rasituksesta päässeet metallilastut, ja estää niitä muodostamasta tukkeumaa, sillä lastuvaroittimet vedetään tihein väliajoin ulos tarkastettavaksi. Mikäli siruja havaitaan, ryhtyvät insinöörit etsimään niiden alkusyytä, sillä metallilastut öljykierrossa eivät ainoastaan aiheuta tukoksen vaaraa, vaan myös kertovan jonkin osan kuluvan odotettua nopeammin ja se voi olla vioittunut.

Air Transatin huoltoinsinöörit eivät kyenneet paikallistamaan moottorin 41075 vikaa, joten Air Transat päätti vaihtaa koko moottorin ja viedä edellisen pajalle perusteelliseen remonttiin. Yhtiöllä ei kuitenkaan ollut varaosamoottoria, joten Rolls Royce lainasi sellaisen (sarjanumero 41055). Vaihtomoottori oli osa Rolls Roycen varaosareserviä ja varastoitu Air Canadan Toronton hangaariin, mutta toimitettu Air Transatille jo 1. elokuuta yhtiön esitettyä varaosapyynnön. Ilmeisesti Air Transatilla ei jo tässä vaiheessa ollut enää omaa varaosamoottoria.

Moottorin vaihto ei ole mitenkään tavatonta lentoliikenteessä. Moottorien ja lentorankojen huoltovälit eivät ole yhteneväiset, joten moottoreita irrotetaan ja kiinnitetään huoltosuunnitelman mukaan. Moottorien määräaikaishuollot vievät pitkän aikaa, mutta lentokone tekee tulosta vain lentäessään, joten tietyn tuntimäärän saavuttaneet moottorit irrotetaan, viedään pajalle huollettavaksi, ja niiden tilalle asennetaan joko uusi tai yleensä pajalta luovutettu, määräaikaishuollettu moottori. Itse irrotus ja asennus vievät joitain tunteja, joten satojen miljoonien arvoinen matkustajakone pääsee pian takaisin tekemään työtään.

Charlie Golf India Tango Sierran kohdalla tämä työ alkoi 17. elokuuta 2001, mutta noin puolivälissä mekaanikot törmäsivät ongelmaan. Irrotetusta moottorista oltiin huoltosuunnitelman mukaisesti irrotettu taempi hydraulipumppu (osanumero 974800), joka oli tarkoitus asentaa vaihtomoottoriin, ei mahtunutkaan paikalleen. Polttoaineen korkeapainepumpun syöttöputki (osanumero FK12446) oli tiellä. Hämmentyneet mekaanikot ja teknikot tutkivat Airbusin osaluetteloa (Illustrated Parts Catalogue), mistä paljastui huoltotiedote RB.211-29-C625. Tätä osaa oltiin muutettu siinä huoltotiedotteessa. Irrotettu moottori oli huoltotiedotteen mukainen, mutta vaihtomoottori sitä vanhempi. Mutta itse huoltotiedotteeseen ei työnjohtajana toiminut teknikko päässyt käsiksi. Hän kokeili kolmea eri tietokonetta, mutta pääsy oli kielletty; hän tietämättään verkkoyhteys oli kaatunut.

Teknikko soitti huoltokeskukseen, ja sai vastauksen, että hänen tuli irrottaa edeltäneestä moottorista myös kaksi polttoaineputkea (osat FK 30382 ja FK 30383). Niiden muoto ja reitti oli eri, joten hydraulipumppu voitiin asentaa. Se taas oli välttämätöntä, sillä varaosamoottori oli koeajettu ja toimitettu – huoltosuunnitelman mukaisesti – ilman pumppua. Teknikko teki työtä käskettyä, ja havaitsi että näin osat sopivat paikoilleen. Teknikko myös tarkasti, että polttoaineputken ja viereisen hydrauliputken väliin jäi selvä rako.

Polttoaine- ja hydrauliputket moottorissa #41055. Kuva: FAA

Hydrauliputken (osanumero LJ51006) alku- ja loppupäät ovat jäykkiä metalliputkia, mutta sen keskiosa on joustava, jotta paineiskuilla on tilaa ässehtiä. Tämä kuitenkin tarkoitti sitä, että hydrauliputken sinänsä itsessään jäykkäkin pää kiertyi paineistettuna lepoasennostaan. Näin putket pääsivät tosiasiassa koskemaan toisiinsa lennossa, eli hankaamaan toisiaan vasten. Yhteensopivilla osilla välys olisi riittävä, mutta hydrauliputkea ei vaihdettu huoltotiedotteen mukaiseen uuteen malliin.

Paineistettuna hydrauliputki palasi alkuperäiseen asentoonsa, ja ennenkaikkea pääsi jatkuvasti liikkumaan, sillä varren toinen pää oli tarkoituksella kiinni ei-jäykässä letkussa. Moottorin käydessä ja ennenkaikkea lennossa fluktuoidessaan eli liikkuessaan ilmavirrassa pääsivät uusi polttoaineputki ja vanha hydraulipurki hankaamaan toisiaan vasten. Tämä loi sekä väsyttävän että ennenkaikkea abrasiivisen kuorman, missä kahden paineistetun putken kohtaamiset jyrsivät pikkuhiljaa toisistaan irti metallia. Mutta se ei päätynyt eikä voinut päätyä lastuvaroittimiin, sillä tämä hankaus tapahtui putkien ulkopinnalla.

Murtunut polttoaineputki. Kuva: FAA

Charlie Golf India Tango Sierra sai uuden moottorin 19. elokuuta käärmeen vuonna 2001. Rolls Royce RB.211 Trent 772B #41055 ehti käydä 67,5 tuntia, kun värinä putkien välillä sai polttoaineputken repeämään auki 24. elokuuta klo 04:38 sijainnissa 44,30 °N 33,55 °W. Repeämä oli kaikkiaan noin 80 mm pitkä ja aukesi noin 2,5 mm. Täydellä paineella tästä aukosta pääsi syöksymään polttoainetta ulos 13 tonnin tuntitahtia.

Kaltevalla pinnalla

Piché ja DeJager toimivat muistinvaraisesti ohjekirjan kohdan FUEL IMBALANCE mukaan. Koska he tekivät sen ulkomuistista, he tekivät sinänsä oikeat toimet (WING X FEED ON, kevyemmän puolen FUEL PUMPS OFF), mutta kyseisen sivun ensimmäinen kohta, varoitus ettei sivun toimiin saa ryhtyä mikäli polttoainevuotoa epäillään, jäi heiltä siksi huomaamatta.

He tosin eivät edes osanneet epäillä polttoainevuotoa lainkaan, vaan päinvastoin epäilivät polttoainejärjestelmässä olevan anturivian. Polttoainevuotoja ei tapahdu käytännössä koskaan ja heillä oli lähtiessä polttoainetta yllin kyllin. Kun he saivat ensin moottorin öljynpainevaroituksen, sitten trimmausilmoituksen, polttoaineen epätasapainovaroituksen ja sarjan polttoainejärjestelmän muita varoituksia, kaikki vaikutti siltä että ECAM-järjestelmä sai virhetietoja jostain. Lopulta he kuitenkin uskoivat polttoainemittaria ja päättivät kääntyä Lajesiin. Vuoto oli silloin kestänyt jo lähes tunnin.

Tapahtumien kulku. Taulukko: GPIAA

Todellisuudessa kaikki virheilmoitukset johtuivat juuri polttoainevuodosta: tapahtumaketjun ensimmäinen vihjaus, kakkosmoottorin öljynpaineen lasku, johtui polttoainevirtauksen kiihtymisestä öljyn kerosiinijäähdyttimen läpi, mikä sitoi enemmän lämpöä öljykierrosta polttoaineeseen. Mobil Jet oil II:n viskositeetti kasvaa jyrkästi lämpötilan laskiessa, joten pumppujen työmäärä suureni. Öljynpaine siksi kasvoi ja öljysäiliön pinta laski, kun pumput eivät saaneet sitä työnnettyä tarpeeksi nopeasti kierron läpi. Mittarivika yhdessä paikassa, kuten öljynpaineessa, olisi vielä mahdollinen, mutta sen leviäminen muihin öljyjärjestelmän tietoihin tai vieläpä polttoainejärjestelmään olisi erittäin epätodennäköistä.

Ohjaajien toimintaan vaikutti ensin kehystysharha: tietokone esitti virheilmoituksia tavalla, jota ohjaajat eivät uskoneet. Kun ohjaajat olivat näin valinneet käsityksensä, että kyseessä on jokin anturivika, he altistuivat vahvistusharhalle ja alitajuisesti kieltäytyivät uskomasta jatkuvia merkkejä polttoainevuodosta. Kun he lopulta uskoivat polttoainemittaria ja tekivät päätöksen hätälaskusta, heihin vaikutti mielikuvan uudelleenkohdistamisen vaikeus: ihmisen on erehdyksen myönnettyäänkin vaikea palata päättelyketjussaan taaksepäin ja arvioida aikaisempiin päätöksiin vaikuttanutta näyttöä uudelleen. He eivät siksi koskaan käyneet läpi ohjekirjan kohtaa FUEL LEAK. Sen mukaan polttoaineen ristisyöttöventtiili FUEL X FEED tulee koko tilanteen ajan pitää asennossa AUTO eli suljettuna.

QRH:n FUEL LEAK-sivu. Kuva: GPIAA

Asiaa ei helpottanut se, ettei ECAM tarkkaillut polttoainetilannetta ja raportoinut siitä johdonmukaisesti. Polttoainevuodolle ei ollut myöskään edes olemassa vikailmoitusta. Kun ECAM antoi ensimmäisen asiasta ilmaisevan ADVISORY-viestin, oli polttoainetta kadonnut jo 6,5 tonnia.

Ohjaajat noudattivat FUEL IMBALANCE –kohtaa sinänsä oikein: polttoaineen ristisyöttö olisi korjannut tasapainohäiriön ja heidän toimensa olivat ohjeenmukaisia. Kun Airbusissa todellisuudessa olikin polttoainevuoto, tämä ristisyöttö kuitenkin pumppasi polttoaineen kaikista säiliöistä vuotokohtaan ja edelleen Atlantin taivaalle.

C-GITS jatkoi palvelustaan. Kuva: Mike Kay via Airliners.net

Air Transat myönsi olevansa tapahtumaketjusta vastuussa, ja sai rangaistukseksi 250 000 Kanadan dollarin yhteisösakon. Moottorin vaihtotyössä oli oikaistu Rolls Roycen huolto-ohjeiden ja –tiedotteiden vastaisesti: asennustyö oli tehty oikein, mutta osat olivat vääriä. Ohjaajien virhearviot eivät aiheuttaneet polttoainevuotoa, mutta johtivat tilanteen pahenemiseen ja polttoaine loppui tyystin – ilman ristisyötön kytkentää vain oikeanpuoleinen siipisäiliö olisi tyhjentynyt, ja A330 olisi voinut tehdä hätälaskun yhdellä moottorilla. Tästä huolimatta heitä pidettiin Kanadassa sankareina, ja kapteeni Piché sai seuraavana vuonna kansainvälisen lentäjäliitto ALPA:n (Air Line Pilots Association) palkinnon, Superior Airmanship Awardin.

Tapauksen aikaan käärmeen vuonna 2011 Airbus ja Boeing – viimeiset laajarunkokoneiden valmistajat – kävivät julkisuudessa väittelyä valtamerilentojen turvallisuudesta. Boeingin uusin konetyyppi, pitkille ja siksi usein valtameriä ylittäville lennoille suunnitelty Boeing 777 oli kaksimoottorinen, jolle yhden moottorin vikaantuminen merkitsi 50 % tehonmenetystä. Boeingin viimeinen nelivetoinen konetyyppi oli vanha taivaiden kuningatar, suurempi Boeing 747. Airbus taas oli kehittänyt kaksimoottorisen A330:n ohella rinnakkaismallin, nelimoottorisen A340:n (konetyypeillä ei käytännössä ole eroa kuin moottoreissa, sekä laskutelineessä: A340:ssä on suuremman lentoonlähtöpainon vuoksi myös keskilaskuteline), joka menettäisi yhden moottorin mukana vain 25 % kokonaistehostaan, ja sama koski kehitysvaiheessa olevaa kauttaaltaan kaksikerroksista superjumboa, A380:aa. Tapaus oli kuitenkin Airbusille nolo, sillä se tapahtui sen omalle konetyypille, ja lisäksi nelimoottorinen A340 olisi aivan samalla tavalla menettänyt polttoaineensa säiliöiden ristisyötöllä polttoainevuodon alettua.

Myös teollisuus joutui etsimään ryhtiä itsestään. Airbus päivitti pikaisesti malliensa QRH-ohjekirjat, ja FUEL IMBALANCE –sivulle lisättiin määräys tarkastaa ettei polttoainetta vuoda ennenkuin ristisyöttöventtiilin saa avata. Lentotietokoneisiin myös tehtiin päivitys, joka vertaa polttoainemittareita lentosuunnitelman mukaiseen kulutukseen ja hälyttää selkeästi, mikäli säiliöt vajuvat liian nopeasti. Rolls Royce taas laati pikaisesti huoltotiedotteen, jossa varoitettiin huoltotiedote RB.211-29-C625:n ennen ja jälkeen käytettyjen osien epäyhteensopivuudesta.

Air Transat 236 Heavy on historian pisin moottorivoimaton matkustajalennon liito. Se kesti 20 minuuttia ja 120 kilometriä. Kapteeni Pichén kylmähermoinen liito ja oikeinmitoitettu korkeudenhallinta tarttui lopulta 306 sieluun. Hän oli lopulta enemmän lentäjä kuin järjestelmänvalvoja.

Mihinkään tästä ei oltaisi jouduttu, mikäli epäyhteensopivia osia ei olisi käytetty. Tarinan opetus on sama, mikä pelastaa tenttinsä prujanneen teekkarin nilkin: älä tee omia virityksiä, vaan käytä insinöörin suunnittelemia ja testaamia osia. Usko tietokonetta, se tietää laitteesi toiminnasta enemmän mittaamalla kuin sinä arvailemalla.

Sillä et voi koskaan tietää, onko tarinalla sankaria.

C-GITS on romutettu. Kuva:Texas Jets

Lähteet:

Ministério das Orbas Públicas, transportes e Comunicaçoes. Accident Investigation Final Report. 22/ACCID/GPIAA/2001. Saatavissa: https://www.fss.aero/accident-reports/dvdfiles/PT/2001-08-24-PT.pdf

https://weatherspark.com/h/d/19863/2001/8/24/Historical-Weather-on-Friday-August-24-2001-in-Toronto-Ontario-Canada

https://www.indiatoday.in/history-of-it/story/air-india-dreamliner-crash-investigation-transat-236-a330-emergency-landing-glide-portugal-midair-engine-failure-2764467-2025-08-01

https://skybrary.aero/articles/electronic-centralized-aircraft-monitor-ecam

https://www.scribd.com/document/623145212/A330-Power-Plant

https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/C-GITS

https://weatherspark.com/h/d/19863/2001/8/15/Historical-Weather-on-Wednesday-August-15-2001-in-Toronto-Ontario-Canada

https://www.aero-news.net/index.cfm?do=main.textpost&id=8c64b4a7-4084-4f96-be6d-d141966b95ba

https://www.flightglobal.com/a330-lands-safely-after-gliding-for-20-minutes/39389.article

Otsikkokuva: Aviationaccidents