 |
Kilo Zulu Romeo 1388
Useimmat meistä
tietävät, miltä iso kuutio tönkköä juustoa näyttää. Se on kuplien täplittämä
köntti. Jos ottaa sukkapuikon, ja tökkää sen tästä kuustokuutiosta läpi, osuu
vääjäämättä kuplaan – paitsi, jos toisistaan riippumattomat tekijät, eli
kuplien koko ja hajautuminen sekä kohta ja kulma, mistä sukkapuikon työntää sisään,
osuvatkin kohdalleen. Puikko tuleekin kuution läpi sujuvasti kaikkien kuplien
välistä.
Se oli sadekuurojen repimä päivä, sunnuntai
marraskuun 11. koiran vuonna 2018. Embraer E190 yllytti moottoreitaan Alverca
do Ribatejon lentotukikohdassa Portugalissa. Air Astanan E190-100LR oli
saapunut 2. elokuuta C2- raskashuoltoon tukikohdassa toimivan yhtiön, OGMAn,
hangaariin. Kazakstanin valtionlentoyhtiön Arubaan rekisteröidyn koneen
luovutusta oltiin lykätty jo kahdesti, sillä brasilialainen valmistaja Embraer
oli kesken huollon lähettänyt kaksi huoltotiedotetta,
jotka olivat johtaneet suunniteltua laajempiin huoltotöihin. 11. marraskuuta
huolto-operaattori oli saanut Papa Four Kilo Charlie Julietin (sarjanumero 19000653)
luovutuskuntoon, ja lentoyhtiön lähettämä kolmehenkinen miehistö sekä kolme
yhtiön huolto-organisaation toimihenkilöä valmistautuivat toimittamaan koneen
toimipaikkaansa Almatyyn, Kazakstanin suurimpaan ja entiseen pääkaupunkiin. Syöttöliikennekoneen
jatketun toimintasäteen versionkaan säiliöt eivät riittäisi, joten lennon KC
1833 (radiokutsu Air Astanan tyypillinen Kilo Zulu Romeo) suunniteltu polttoaineentäydennys
tehtäisiin Minskissä Valko-Venäjällä.
 |
| Kapteeni Vjatseslav Aushev, perämies Baujurzhan Karasholakov ja perämies Sergei Sokolov. Kuva: Blue Toad |
Huoltoyhtiö OGMA luovutti koneen klo 11:25,
mutta miehistö ei ottanut sitä vastaan: ilmanvaihdossa ilmeni vikaa, ja yhden
hydraulikierron paine oli vajaa. OGMAn mekaanikot selvittävät pikkuviat
vajaassa kahdessa tunnissa, miehistö otti koneen vastaan, käynnisti, ja rullasi
kiitotielle 04. General Electric CF34:t karjaisivat syöttöliikennekoneen
ampaistessa taivaalle 13:31:21. Kaikki sujui hyvin – yhden minuutin ja 14 sekunnin
ajan.
Klo 13:31:35 ohjaaja Vjatseslav Aushev kytkee autopilotin päälle. Se ei käynnisty. Lentotietokoneen näytölle ilmestyy vikailmoitus AP FAIL. Aushev yritti käynnistää sen uudelleen, edelleen
tuloksetta. Lentokoneen käytös on outoa, se liikkuu levottomasti edestakaisin eikä
reagoi ohjaajan ohjainkomentoihin. 13:32:48 miehistö ilmoittaa lennonjohdolle
viasta ohjauslaitteissa ja julistaa hätätilan. Klo 13:33:20 miehistö kytkee
ohjausjärjestelmän suoralentotilaan, missä ohjaajan ohjainkomennot ohittavat
lentotietokoneen raja-arvot.
 |
| Papa Four Kilo Cralie Juliet. Kuva: Fear of Landing |
Tilanne vain pahenee. Embraer heittelehtii
levottomasti vasemmalta oikealle. Se jatkaa nousuaan, missä se joutuu aiemmin
noin 2000 metrin näkyvyydestä pilveen. Miehistö menettää näköyhteyden maahan,
ja kykynsä hahmottaa irrationaalisesti käyttäytyvän ratsunsa suuntaa ja asemaa.
Heidän on luotettava mittareihin, joiden luotettavuudesta eivät voi näin oudossa
tilanteessa olla varmoja. Ainoa vikailmoitus heidän näytössään on edelleen AP
FAIL.
Kytkentä suoralentotilaan on palauttanut
ohjaajalle kyvyn ohjata koneen nokkaa, mutta se kieppuu edelleen pituusakselinsa
ympäri vasemmalta oikealle villisti. Tämä ei ainoastaan tee kyydistä
kieppumista, vaan myös saa Embraerin poukkoilemaan muidenkin akselien ympäri:
siipi tuottaa nostetta karkeasti ottaen lähinnä vaakalentoasennossa ollessaan, ja
kallistus syö sitä pois. Tämä nostovoiman menetys saa Embraerin putoamaan
alemmas, mikä kiihdyttää sen ilmanopeutta. Ilmanopeuden nousu saa koneen
muodosta johtuen sen yleensä sen nostamaan nokkaansa ja nousemaan, mitä ohjaaja
kompensoi painamalla ohjaussauvaa alas, mutta kesken liikkeen lentokone
kallistuukin jälleen, menettää uudelleen nostovoimaansa, jolloin se kampeaakin
alaspäin, kunnes ohjaaja ehtii vastata liikkeeseen. Vuoristoratakyyti on
hurjaa. Pahimmillaan Embraer putoaa melkein pystysuoraan syöksyyn, minkä
ohjaaja Aushev saa oikaistua vain vaivoin. Kiihtyvyys on koneen oikaistessa
niin voimakasta, että runko vääntyy ja nitisee.
 |
| Embraerin liikehdintä oli hyvin rajua. Kuva: Fear of Landing |
Miehistö aavistaa tilanteensa olevan toivoton.
He pyytävät Lissabonin aluelennonjohdolta suuntaa merialueelle, jossa sää olisi
tyyni. Heidän elämänliekkinsä lepattaa ohuena, mutta he eivät halua ottaa
riskiä, että heidän 52-tonninen levoton rakkineensa syöksyisi jonnekin, missä
alla on ihmisiä. Mutta sekään ei onnistu: Embraerin villien liikkeiden vuoksi
ohjaaja ei kykene hallitsemaan lentosuuntaa, ja se osoittaa koilliseen,
syvemmälle Iberian niemimaalle.
Miehistö on kokeillut erilaisia
laippa-asentoja, ja päätyy johtopäätökseen, että etureunasolakoiden 15 asteen ja
laippojen 7 asteen kallistus antaa heille parhaan – tai siis, vähimmän huonon –
ohjattavuuden. Lisäksi sää paranee mantereen yllä, ja näköyhteys maahan palaa. Maailma
oli suonut heille hengähdystauon, muttei kohtaloa. Heidän ratsunsa lentää
edelleen kuin halvaantunut ankka.
 |
| Portugalilainen F-16A. Kuva: Key Aero / Josef Campion |
Kilo Zulu Romeon miehistö hikoili pitäessään Embraeriaan edes jotenkin hallinnassa, mutta se on nyt jokseenkin mahdollista: he kykenevät jotakuinkin ylläpitämään kurssiaan, mutta sen muuttaminen olisi hankalaa. Lennonjohtaja ehdottaa nyt melkeinpä suoraan itään kulkevalle lennolle kääntymistä etelään, missä olisi Bejan lentotukikohta kaksine suurine kiitoratoineen, mutta missä ei juurikaan muuta liikennettä. Kilo Zulu Romeo aloittaa hitaan ja vaikean käännöksen suuntaan 190. F-16 –ohjaajat lupaavat opastaa ja saattaa.
Embraer seuraa torjuntahävittäjiä niiden suunnistaessa Bejaa kohti, säästäen suunnistustyön miehistöltä. Pian Kilo Zulu Romeo näkeekin edessään Bejan kiitoradan 19R, mutta siihen osuminen edelleen poukkoilevalla lentokoneella on vaikeaa, varsinkin kun loppulähestyminen vaatii tarkkaa hallintaa maanpinnan paljon turbulentimmassa ilmassa. Ensimmäisellä yrityksellä onkin tehtävä ylösveto, ehjänä ei alas oltaisi tultu. Hävittäjä lentää heidän edellään näyttämässä tietä. |
| F-16 saattamassa Embraeria. Kuva: National Geographic |
Perämies Baujushan Karashlokov on kieputuksessa menettänyt tasapainoaistinsa, ja kärsii nyt pahoinvoinnista sekä väsymyksestä. Apumiehen paikalla istunut Sergei Sokolov ottaa hänen paikkansa, ja avustaa kapteeni Aushevia toiseen yritykseen. Siitäkään ei tule mitään. Aina koneen kammetessa vasemmalle tai oikealle kyljelleen se alkaa karata hallinnasta, ja ohjaaja joutuu pelastamaan tilanteen ottamalla korkeutta. Mutta polttoainetta on vielä, kuten saattavilla hävittäjilläkin. Ei auta muu kuin ryhtyä kolmanteen yritykseen.
 |
| Kilo Zulu Romeo lähestyy Bejasia. Kuva: National Geographic |
Tällä kertaa kapteeni Aushev saa pidettyä rampautuneen
lintunsa suhteellisen vakaana, mutta se kampeaa nyt levottoman heittelehtimisen
sijaan piinallisesti vasemmalle. Keula liukuu vääjäämättä kiitoradan 19R ohi.
Mutta kohtalo aikoi sittenkin olla heille suopea: lentotukikohdan kaksi
kiitorataa ovat rinnakkaisia, ja toinen niistä on juuri vasemmalla puolella,
minne kone kampeaa. Aushev saa komposiittilinnun linjattua kiitoradalle 19L.
F-16 seuraa Embraerin rinnalla herkeämättä, ja tallentaa sen liikkeet
tähtäinkamerallaan. Renkaat rouhaisevat asvalttiin Embraerin ätkähtäessä
kiitoradan oikealle reunalle kello 15:27. Jarrut kirskuvat, ja päätelineen oikeanpuoleinen
rengas murskaa kiitotien reunavalon. Sitten liike lakkaa. Kilo Zulu Romeo on laskeutunut.
Suopeaksi heittäytynyt kohtalo äityi nyt ilkikuriseksi: tietokoneen näytölle
ilmestyy vikailmoitus FLT CTR NO DISPATCH – kielto lähteä koneella lentoon.
Embraeria tutkitaan. Sen siipien etu- ja
takareunat, korkeusvakaajat, sivuperäsin ja takarunko olivat kokeneet yli 120 %
rajakuormituksistaan, ja vääntyneet ja halkeilleet. Embraer oli korjauskelvoton.
Kääntämällä ohjaussauvaa oikealle oikeanpuoleisen siiven ohjaussiivekkeen
havaitaan liikkuvan alas ja vasemman ylös – juuri päinvastoin, kuin niiden
pitäisi. Sensijaan siiven yläpuolisen spoilerit – ohjainpinnat, jotka
osallistuvat mm. koneen kallistamiseen – liikkuvat oikein, eli kääntämällä
sauvaa oikealle oikean siiven spoilerit aukeavat, mikä lennossa saa oikean
siiven menettämään nostovoimaansa ja täten vajoamaan alaspäin. Tässä tilassa
minkä tahansa lentokoneen ohjaaminen on kuin ajaisi kolmella yhteenkytketyllä
polkupyörällä takaperin: pelkästään ohjainkomentojen antaminen peilikuvana ei
riitä, kun osa ohjaimista toimii oikein- ja osa väärinpäin. Koska Papa Four
Kilo Charlie Juliet oli juuri luovutettu raskashuollosta, johtolanka on ilmiselvä.
 |
| Liikehdintä Bejasin yllä. Kuva: GPIAAF |
OGMAn mekaanikot olivat saaneet saaneet
lentokoneen valmistaja Embraerilta huoltotiedotteen SB-190–57–0038R2,
joka määräsi reitittämään siivekkeiden ohjainvaijerit uudella tavalla, sekä
toisen tiedotteen SB190-27-0037R1, joka määräsi vaihtamaan
alkuperäiset rosterivaijerit hiiliteräksisiin. Nämä määräykset tulivat
mekaanikoille yllätyksenä, eikä niiden suorittamiseen toimitettu kuin
ylimalkaiset ohjeet. Vaijerit oli purettava kokonaan pois ja vaihdettava, mikä
ei sinänsä ole lentokonemekaanikolle tavaton tehtävä, mutta nyt myös niiden
reittiä oli muutettava samalla. Koska köydellä ei voi työntää, kummankin siiven
siivekettä ohjaa kaksi vaijeria, joista toinen suorittaa ylös- ja toinen
alas-liikkeen. Embraer ei ollut merkinnyt tai värikoodannut vaijereita, koska
normaalissa huoltotoiminnassa vaijerit vaihdetaan yksi kerrallaan niiden
kuluessa, eikä sekaantumisen vaaraa näin valmistajan näkökulmasta ollut, ja
vaijerin reitin näki joka tapauksessa siitä, mistä se oli purettu. Myöskään
asennusohjeessa, joka kyllä oli värillinen, vaijereita ei ole värikoodattu tai
muutenkaan merkitty. Nyt työtä ei voinut tehdä vertaamalla vanhaan asetelmaan,
joten tapahtui juuri se, mitä valmistaja piti mahdottomana: vaijerit kytkettiin
ristiin, ja mekaanikot vieläpä tekivät saman virheen kummankin siiven kohdalla.
 |
| Embrarerin vauriot. Kuva: GPIAAF |
Asennustyöhön kuuluu luonnollisesti, että
siivekkeiden toiminta kokeillaan. Koska ohjaimet ovat ohjaamossa, josta ei näe
siivenkärkiin, tähän tarkastukseen tarvitaan kaksi henkilöä, toinen kääntämään
ohjaussauvaa ja toinen tarkkailemaan siivekkeitä. Ne olivat liikkuneet aivan
normaalisti, mutta kumpikaan henkilö ei ollut tiennyt, kumpaan suuntaan toinen
niitä käänsi tai näki niiden liikkuvan. Niin työmääräimen kuin
lentoonlähtötarkastuksenkin mukaan siivekkeiden toiminta täytyy tarkastaa,
muttei sitä mihin suuntaan.
 |
| Ote huoltoohjekirjasta. Vaijereita ei ole värikoodattu. Kuva: Kuva: GPIAAF |
Ja niin Kilo Zulu Romeon miehistöstä tuli
tuntemattomia sankareita. He olivat joutuneet mahdottoman eteen, ja tehneet
mahdottomia. He tekivät kaikkensa, jottei kukaan ulkopuolinen joutuisi vaaraan
ja olivat valmiita yrittämään epätoivoista mahalaskua Atlanttiin, ja lopulta heidän kohtalonsa ratkaisi
lennonjohtajan intuitio sekä odottamattomista odottamattomin:
torjuntahävittäjät, jotka oli rakennettu raatelemaan lentokoneita taivaalta,
opastivat yhden turvaan tässä näytelmässä, jossa kaikki tapahtui peilien kautta.
Sukkapuikko oli osunut juuston kuplien väliin.
 |
| Kilo Zulu Romeon lentoreitti. Kuva: Flightradar24 |
Lähteet:
Safety
Investigation Final Report. GPIAAF
– Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de
Acidentes Ferroviários, 2020. AC_08/ACCID/2018_RF. Saatavissa: https://reports.aviation-safety.net/2018/20181111-0_E190_P4-KCJ.pdf
https://simpleflying.com/air-astana-flight-1388-control-issues-story/
https://fearoflanding.com/accidents/accident-reports/air-astana-out-of-control-kc1833-in-2018/
https://www.timeanddate.com/weather/@2271797/historic?month=11&year=2018
https://www.bluetoad.com/publication/?i=700378&article_id=3981032&view=articleBrowser
https://www.iata.org/en/about/members/airline-list/air-astana/296/
