maanantai 14. elokuuta 2023

Tapahtui eräänä päivänä kukon vuonna - Uneen hukkuneet

 


HELIOS 522


Se oli hellepäivän aamu, 14. elokuuta kukon vuonna 2005. Boeing 737-300  yllytti turbiinejaan Larnakan lentokentällä Kyproksella, ja Helios Airwaysin lento 522 ampui taivaalle kello 09:07. Lomalentoihin ja kaluston sekä henkilökunnan liisaukseen erikoistuneen yhtiön lento oli matkalla Ateenaan, missä 115 matkustajasta 67 jäisi pois, loppujen jatkaessa Prahaan.

Lentoyhtiö pyrki pitämään koneen käyttöasteen korkeana, ja se olikin saapunut Larnakaan samana yönä 04:25. Matkustamohenkilökunta oli tuolloin raportoinut 5B-DBY:n matkustamon lokikirjaan oikeanpuoleisen takaoven tiivisteen jäätyneen, ja kuulleensa pamauksia lennon aikana. Ohjaamomiehistö kuittasi saman ilmoituksen huoltolokiin, ja tilasi ovelle täyden tarkastuksen. Mekaanikko nousikin koneeseen heti sen laskeuduttua, tarkasti tiivisteen ja teki 737:lle paineistuksen tiiviyskokeen. Lokiin hän kirjoitti : ”Ovi tarkastettu, nolla vikaa. Paineistuskoe suoritetty, varoventtiilin toimintapaine delta 0,56 bar. Ei vuotoja tai epätavanomaisia ääniä”. 5B-DBY palautettiin käyttöön klo 06:15, uuden lennon miehistö saapui lennonvalmisteluun 08:00, ja niin Helios 522 lähti portilta aikataulunsa mukaisesti 09:00.

09:11 Helios 522 ilmoittautui Nikosian aluelennonjohdolle karttapisteessä LOSOS ja ilmoitti jatkavansa nousua lentopinnalle FL200 (20 000 ft eli 6100 m). Lennonjohto vastasi kysyen lennon lopulllista matkalentokorkeutta, minkä Helios 522 vastasi olevan FL340 eli 10 300 metriä ja suuntiman olevan RDS VOR, eli Rodoksen VOR/DME-lentomajakka.

Kello 09:12:38 lentopinnalla FL120 eli 3700 metrissä Boeing 737:n matkustamon painemittari hälytti. Klo 09:14:11 kapteeni, saksalainen sopimuslentäjä Hans-Jürgen Merten viritti radionsa lentoyhtiön taajuudelle 131,2 MHz ja ilmoitti lentoonlähtöasun varoittimen aktivoituneen ja että ilmastoinnin tuulettimien merkkivalot eivät palaneet. Mekaanikko pyysi tätä toistamaan – valojen kuuluikin olla poissa päältä, jos laite toimi normaalisti. Kapteenin sanoissa ei ollut järkeä, ja mekaanikko aavisti pahaa – hän oli itse tehnyt koneelle paineistuskokeen, joten hän tiesi koneen paineistusjärjestelmää kopeloidun ja että se ei ehkä toiminut kuten piti. Hän pyysi kapteenia varmistamaan, että paineistusjärjestelmän kytkin on asennossa AUTO. Tällöin kapteeni kysyi puhaltimien johdonsuojakatkaisijan sijaintia, mihin mekaanikko vastasi niiden olevan kapteenin istuimen takana. Kapteeni jatkoi ”niitä ei ole kytketty pois päältä”. Matkustamon happinaamarit laukesivat. Sitten ei kuulunut enää mitään. Kello oli 09:20:21.

Mekaanikko yritti useaan kertaa kutsua Helios 522:ta, mutta tuloksetta. Boeing 737 jatkoi nousuaan ja asettui lentopinnalle FL340. Mekaanikko soitti Nikosian aluelennonjohtoon, ja pyysi heitä ottamaan yhteyden Helios 522:een. Aluelennonjohto teki näin useita kertoja 09:30-09:34, mutta yhtä turhaan. Boeing 737 jurrasi reitillään eteenpäin, kohti Athinain aluelennonjohtoa, jonne Nikosian lennonjohtaja ilmoitti tilanteen 09:36:12. Niin Athinai, Nikosia kuin alueella liikkuvat lennot yrittivät saada yhteyden Helios 522:een sekä hätätaajuudella 121,5 MHz että Athinain aluelennonjohdon taajuudella 124,475 MHz, jolle Helios 522:n olisi tullut virittää radionsa. Kello 10:12 lennon olisi pitänyt jo ottaa yhteyttä lähestymisensä vahvistamiseen ja tehdä kurssimuutoksia, mutta se jatkoi suoraan lentopinnalla FL340, ohittaen Ateenaa edeltävät radiomajakat ja raportointipisteet (RIPLI, VARIX ja KEA VOR). Athinain aluelennonjohtaja hälytti esimiehensä, joka ilmoitti tilanteen edelleen Ateenan lennonjohtoon ja Kreikan ilmavoimille.

Helios 522 kääntyi kohti Ateenan kiitotietä 03L 10:20:59, mutta pysyi edelleen lentopinnalla FL340. Se ylitti Ateenan lentokentän 10:29, kääntyi oikealle kohti radiomajakkaa KEA VOR ja edelleen jonotuskuvioon 10:37:39.

Kreikkalainen F-16C nousussa. Kuva: Mark McGrath / Airliners.net

Se oli 11:05, 14. elokuuta kukon vuonna 2005. Mahtavat turbiinit karjuivat Nea Ancialosin kiitoradalla. General Elecric F110:t syöksivät kerosiinia jälkipolttimiinsa, ja maa tärisi Kreikan ilmavoimien päivystyshävittäjien ampaistessa taivaalle. F-16C:t saavuttivat  Boeing 737:n helposti, ja asettuivat sen rinnalle tutkimaan 11:23:51. Ne yrittivät saada yhteyttä Boeingiin käsimerkein ja radiolla, mutta edelleen tuloksetta. Koneessa ei näkynyt ulkoisia vaurioita, tulta tai savua, mutta kapteenin istuin oli tyhjä, ja perämies lyyhistynyt ohjaimia vasten. Matkustamo oli pimeä, mutta hävittäjälentäjät näkivät happinaamareiden luomat varjot auringon paistaessa ikkunoiden läpi. Helios 522 oli aavelento. Se lensi autopilotilla.

Kello 11:59, 737:n kiertäessä kymmenettä jonotuskuviotaan, jotain liikkui. Toisen F-16:n ohjaaja näki jonkun astuvan Boeingin ohjaamoon, yllään vaaleansininen paita ja tumma liivi. Hän istui kapteenin istuimelle, puki kuulokkeet päähänsä ja kosketteli kojelautaa. Hävittäjälentäjä viittilöi tälle, muttei saanut vastausta. Syyskuun 11. päivän terrori-iskuista oli kulunut aikaa alle neljä vuotta. Hävittäjälentäjien oli otettava huomion se mahdollisuus, että kone olisi kaapattu, ja he saattaisivat joutua tekemään hirvittävimmän: ampumaan matkustajakoneen alas. Boeing 737 ei kuitenkaan tehnyt äkkinäisiä liikkeitä tai ottanut kurssia kohti mahdollisia kohteita.

F-16:t tutkivat Helios 522:tta. Kuva: The Flight Channel 


11:59:50 hävittäjälentäjä näki vasemmasta moottorista tulevan jotain, ilmeisesti pieni määrä kerosiinia. CFM56 oli kokenut liekinkuoleman; Boeingin polttoaine oli loppumassa. Kukaan ei voi pysyä taivaalla loputtomiin, siitä pitää planeetan vetovoima huolen. Helios 522 kääntyi jäyrkästi vasemmalle, ja otti kurssin pohjoiseen. F-16:t siirtyivät sen takasektoriin, koska kone olikin alkanut liikehtiä. 

Sanat eivät kuuluneet radioon, mutta jäivät ohjaamonauhurin nauhalle: ”MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY Helios Airways 522 Athens...*häiriöitä* MAYDAY, MAYDAY”. Kello oli 11:54:18. F-16 liikkui tällöin jälleen asemaan, mistä sen ohjaaja näki Boeingin ohjaamoon, ja näki perämiehen nyt nojaavan taaksepäin, mutta edelleen liikkumatta, eikä hänen kasvoillaan näkynyt happinaamaria. Boeing menetti hitaasti korkeuttaan, ja noin 7000 jalan eli 2100 metrin korkeudessa kapteenin paikalle istunut mies ilmeisesti havaitsi F-16:t ensi kertaa, ja vilkutti näille. Hävittäjälentäjä vastasi vilkutukseen, ja viittoili edelleen, että 737:n tuli seurata hävittäjää. Mies kapteenin paikalla viittoili vain alaspäin, eikä 737 kääntynyt seuraamaan. 11:59:20 Boeing muutti suuntaa lounaaseen, edelleen korkeutta menettäen. 11:59:47 myös oikea moottori sammui. Ohjaamon ääninauhuri nauhoitti enää happinaamarin täyttymisestä tai tyhjentymisestä kuuluvaa suhinaa.

Boeing vajosi nyt nopeammin, kuitenkin jokseenkin suoraan kulkien. 12:03:32 se törmäsi kukkulaiseen maastoon Grammatikon kylän tienoolla, noin 33 km Ateenan lentokentältä koilliseen. Aaveita ei enää ollut. Hävittäjälentäjät palasivat pettyneinä tukikohtaansa.

Kirottujen aamiainen

Jäljellä oli enää onnettomuustutkinnan iloton työ. Kaikki 121 sielua oli menetetty. Syykin oli jokseenkin selvä: Boeing 737 oli menettänyt paineistuksensa. Ilmanpaine laskee jokseenkin 1,2 kPa (0,012 bar) 100 metriä kohti merenpinnasta lukien, ja koska ilmakehästa 21 % on happea, hapen osapaine on merenpinnan tasolla 21 kPa (0,21 bar). Ilmakehän paine ja hapen osapaine laskevat melko lineaarisesti, noin 5500 metrin korkeudessa puoleen merenpinnan tasosta, ja 8900 metrissä (Mount Everestin huipulla) noin 30 prosenttiin. Vuoristotautia, eli alhaisesta hapen osapaineesta johtuvaa hapenpuutetta alkaa esiintyä jo 2000 metrin korkeudessa (80 kPa, 0,8 bar). Lentokoneiden matkalentokorkeudessa yli 10 000 metrissä, edes sherpat eivät selviä ilman paineistettua lisähappea.

Hypoksian eteneminen ja toiminta-aika-arvio. Taulukko: AAIASB


Käytännössä kaikkien matkustajakoneiden tavoin Boeing 737 on varustettu paineistusjärjestelmällä, joka pitää paineen rungon sisällä ulkoilman painetta suurempana. Järjestelmän turvaraja on 8,65 psin eli 0,596 barin paine-ero (eli delta), ja normaali toimintapaine on delta 7,8 psi (0,538 bar) lentopinnalta FL280 ylöspäin. Koska kyseessä on paine-ero, paineistusjärjestelmän tuottama paine on summattava ulkoilman paineeseen, joka aiotulla lentopinnalla FL340 oli 3,67 psi eli 0,25 bar, eli paineistuksen oli tarkoitus tuottaa ihmiskeuhkoille 0,846 barin paineista ilmakehää (tosin yleensä paine ilmoitetaan ekvivalenttiyksikkönä, eli minkä korkeuden ulkoilman painetta rungon sisäpaine vastaa). Tämä olisi vastannut 4500 ft eli 1370 m korkeutta, mikä on ihmiselle jokseenkin harmiton. Helios 522:n paine kuitenkin laski selvästi alemmaksi. Kukaan ei tiedä miten alas, mutta ohjaamonauhurin nauhoittama varoitusääni aktivoituu sisäpaineen laskiessa 10 000 ft alle (suurempi luku tarkoittaa siis alempaa painetta) eli noin 0,69 bariin. Se todennäköisesti laski koneen jatkaessa nousuaan autopilotilla. Lentäjillä ei ollut kauaa toiminta-aikaa jäljellä ennen valtimoveren happisaturaation laskemista vaarallisen alas, eivätkä he tienneet mitä tapahtui. Kun oireet olisivat ilmaisseet heille mistä oli kyse, he olivat jo hapenpuutteesta liian sekapäisiä voidakseen toimia. He, kuten kaikki muutkin Helios 522:ssa, vaipuivat hypoksiaan, ja hukkuivat tähän uneen.

Koska huoltolokiin oli kirjattu oven paineistuksen tiiviyskoe edeltävänä yönä, oli tutkintalinja selvä. Mekaanikko oli tarkastanut oven tiivisteen huoltoraportin mukaisesti toisen mekaanikon avustamana; ovi oli toimintut normaalisti, kun se avattiin ja suljettiin useita kertoja. Tiiviste saattoi kuitenkin tästä huolimatta vuotaa ulkoilman paineen laskiessa, joten he tekivät sille tiiviyskokeen huolto-ohjeen mukaisesti: Ensimmäinen mekaanikko meni ohjaamoon, ja toinen jäi tarkkailemaan huollettavaa ovea. Ohjaamossa mekaanikko käynnisti Boeing 737:n apuvoimakone APU:n, kytki molemmat ilmanvaihtojärjestelmät päälle ja paineisti koneen asettaen paineistusjärjestelmän kytkimen asentoon MAN (manual) ja sulki poistoilmaventtilit, koska korkeassa ulkoilman paineessa järjestelmä ei olisi muuten tuottanut kokeeseen tarvittavaa paine-eroa. Laitteiden havaittiin toimivan normaalisti, mutta oven luona päivystänyt mekaanikko huusi hidastamaan paineistusta, koska se sattui hänen korviinsa. He hidastivat paineistusnopeutta, kunnes se saavutti paineen delta 8,25 psi eli 0,56 bar ylipaineen, missä järjestelmän varoventtiili toimi. Molemmat miehet tarkkailivat ovea R2 noin viiden minuutin ajan, mutteivät havainneet mitään asiaankuulumatonta. Ensimmäinen mekaanikko palasi ohjaamoon, ja aloitti paineistuksen poiston. Noin delta 5 psi (0,34 bar) kohdalla hän sammutti molemmat ilmanvaihtolaitteet, ja delta 4,5 psi (0,31) kohdalla kytki ne jälleen päälle hidastaakseen paineenlaskua, koska aiemmin sama liike toiseen suuntaan oli aihettanut korvakipua toiselle mekaanikolle. Paine laski normaaliksi, ja mekaanikko vielä tarkasti ohjaajien happinaamareiden toiminnan, koska niin kuului huolto-ohjeen mukaan tehdä rungon paineistuksen ylittäessä absoluuttisen paineen 20 psi eli 1,37 bar. Hän myös mielestään käänsi paineistusjärjestelmän kytkimen asentoon AUTO.

Paineistusjärjestelmän ohjauspaneeli. Kuva: AAIASB

Hylyssä kytkin oli asennossa MAN. Se itse asiassa oli asennosta yli noin 7 mm, mutta sen havaittiin johtuneen törmäyksestä. Myös molempien moottoreiden vuotoilmaventtiilit (BLEED1 ja BLEED2) olivat suljettuina.

Se oli kaikki niin turhaa

Kun Helios 522 nousi Larnakasta, sen paineistus ei toiminut, ja miehistö alkoi painua hitaasti, huomaamattaan, uneen. Mekaanikko viimein ymmärsi tämän kapteenin vastatessa tälle irrationaalisesti, ja pyysi tarkastamaan paineistuskytkimen asennon, mutta hän oli noin minuutin verran myöhässä. Kapteeni oli jo menettänyt toimintakykynsä; hänen kognitionsa oli romahtamassa hapenpuutteesta, ja päättely oli sekavaa. Ilmeisesti siksi hän ei myöskään älynnyt pukea happinaamaria kasvoilleen; kognitio oli heikentynyt jo siinä määrin, että hän oli menettänyt tilannetietoisuutensa. Mekaanikko sen sijaan ilmeisesti ymmärsi mitä oli tapahtumassa, mutta noin minuuttia liian myöhään; hänen ohjeensa tarkastaa paineistusjärjestelmän kytkimen asento paneelissa P5 olisi voinut estää hypoksian pahenemisen, mutta kapteeni oli jo menettänyt toimintakykynsä.

Tutkijat selvittivät ohjaamoon lopulta astuneen miehen henkilöllisyyden (ja ohjaamonauhuri varmisti, että kukaan muu ei ollut käynyt siellä ohjaajien tuuperruttua): Stuertti Andreas Prodomou, ja mahdollisesti häntä avusti hänen tyttöystävänsä, lentoemäntä Haris Tsaralambous. Matkustamon happinaamarit syöttävät noin 12 minuutin ajan kemiallisen generaattorin tuottamaa happea, joka ei ole paineistettua, eikä yli 10000 metrissä edes puhtaan hapen paine riitä. Prodomou oli ilmeisesti hänkin menettänyt aluksi tajuntansa, mutta jostain syystä vironnut. Hän käytti matkustamohenkilökunnan varustekaapista ottamaansa happipulloa (tutkijat löysivät koneen neljästä apuhappipullosta kolme, kaikkien vanttiilit asennossa auki – joku tai jotkut olivat käyttäneet niitä), ja pääsi sen turvin ohjaamoon.  Promodou oli harrastelentäjä, ja hänellä oli voimassaoleva lupakirja Britanniassa, ja hän yritti saada 737:n – konetyypin, jota ei tuntenut – hallintaansa, mutta se oli myöhäistä. Koneen polttoaine oli jo lopussa, ja ilmeisesti myös Promodoun toimintakyky oli alentunut, sillä hän ei kyennyt virittämään Helios 522:n radiota hätätaajuudelle. 737:n autopilotti deaktivoitui 11:56:57, noin kaksi minuuttia sen jälkeen, kun Promodou yritti lähettää MAYDAYn, eli mahdollisesti hän kytki sen vahingossa pois päältä yrittäessään saada koneen hallintaansa. Hän osittain onnistui, sillä Helios 522 lensi jokseenkin hallitusti poispäin Ateenan suurkaupunkialueelta, joten kukaan maassa ei kuollut. Promodousta tuli yksi niistä sankareista, jotka ylittivät kaiken sen, mitä heiltä vaadittiin, mutta eivät silti aivan yltäneet loppuun saakka.

Heillä kaikilla oli monta kertaa tilaisuus selvitä, jos yksikin yksityiskohta olisi mennyt toisin. Mekaanikon lisäksi kummankin lentäjän tehtäviin kuului tarkastaa paineistusjärjestelmän kytkimen asento jo maassa osana lentoonlähdön tarkastuslistaa, ja on jäänyt epäselväksi miksi he eivät huomaneet sitä; mahdollista on, että koska MAN-toimintatilan merkkivalo on vihreä (koska se on sinänsä normaali toimintatapa, jota käytetään, jos automaattitilan paineensäädin ei toimi), se ei kiinnittänyt kenenkään huomiota. Kaikkien sydämet löivät vielä koneen syöksyessä maahan, eli mikäli ohjaamossa olisi ollut yksikin toimintakykyynen lentäjä, eloonjäämisen todennäköisyydet olisivat olleet korkeat. Se olisi ollut korkea, vaikka lentäjä olisi palannut tajuihinsa vasta moottorien sammuttua ja tehtyä hallitun pakkolaskun.

Tutkijoiden koruttomaksi työksi jäi tehdä suositukset ilmailuviranomaisille ja valmistajille muutoksiksi paineistusjärjestelmään ja tarkastuslistaan (FAA ja Boeing määräsivät, että paineistusjärjestelmän kytkimen on aina oltava asennossa AUTO, ja että mikäli varoitussireeni - joka siis toimi myös väärän lentoonlähtöasun varoitusäänenä - soisi kesken lennon, tulee ohjaajien aina pukea happinaamari ylleen ennen asiantilan tarkastamista). Hävittäjälentäjien kaameaksi työksi taas jäi todistaa aitiopaikalta Promedoun ponnisteluja aivan viimeisillä hetkillä, kunnes hänkin hukkui uniin. 

Helios 522:n lentoreitti tapahtumineen. Kuva: AAIASB

Lähteet:

https://weatherspark.com/h/d/148675/2005/8/14/Historical-Weather-on-Sunday-August-14-2005-at-Larnaca-International-Airport-Cyprus#Figures-Temperature

Tsolakis et al: Aircraft Accident Report - Helios Airways Flight HCY522 at Grammatiko, Hellas, on August 14 2005. Air Accident Investigation and Aviation Safety Board (AAIASB). Kreikan liikenne- ja viestintäministeriö, 11/2006. Saatavissa: https://aaiasb.gr/reports/522/aaiasb-11-2006-final-report-english-language.pdf (Wayback Machine: https://web.archive.org/web/20221225043858/https://aaiasb.gr/reports/522/aaiasb-11-2006-final-report-english-language.pdf )

https://ourairports.com/navaids/RDS/Rodos_VOR-DME_GR/

https://www.duodecimlehti.fi/duo11883

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1114067/

https://www.mide.com/air-pressure-at-altitude-calculator

https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/HCY522

https://greekherald.com.au/culture/ghost-flight-121-lives-lost-2005-helios-airways-crash/


Otsikkokuva: FAA

 

 

 

 

 

Ei kommentteja:

Lähetä kommentti