HELIOS 522
Se oli hellepäivän aamu, 14. elokuuta kukon vuonna 2005. Boeing 737-300 yllytti turbiinejaan Larnakan lentokentällä Kyproksella, ja Helios Airwaysin lento 522 ampui taivaalle kello 09:07. Lomalentoihin ja kaluston sekä henkilökunnan liisaukseen erikoistuneen yhtiön lento oli matkalla Ateenaan, missä 115 matkustajasta 67 jäisi pois, loppujen jatkaessa Prahaan.
Lentoyhtiö pyrki pitämään koneen käyttöasteen
korkeana, ja se olikin saapunut Larnakaan samana yönä 04:25.
Matkustamohenkilökunta oli tuolloin raportoinut 5B-DBY:n matkustamon lokikirjaan
oikeanpuoleisen takaoven tiivisteen jäätyneen, ja kuulleensa pamauksia lennon
aikana. Ohjaamomiehistö kuittasi saman ilmoituksen huoltolokiin, ja tilasi
ovelle täyden tarkastuksen. Mekaanikko nousikin koneeseen heti sen laskeuduttua,
tarkasti tiivisteen ja teki 737:lle paineistuksen tiiviyskokeen. Lokiin hän
kirjoitti : ”Ovi tarkastettu, nolla vikaa.
Paineistuskoe suoritetty, varoventtiilin toimintapaine delta 0,56 bar. Ei
vuotoja tai epätavanomaisia ääniä”. 5B-DBY palautettiin käyttöön klo 06:15,
uuden lennon miehistö saapui lennonvalmisteluun 08:00, ja niin Helios 522 lähti
portilta aikataulunsa mukaisesti 09:00.
09:11 Helios 522 ilmoittautui Nikosian aluelennonjohdolle
karttapisteessä LOSOS ja ilmoitti jatkavansa nousua lentopinnalle FL200 (20 000
ft eli 6100 m). Lennonjohto vastasi kysyen lennon lopulllista
matkalentokorkeutta, minkä Helios 522 vastasi olevan FL340 eli 10 300 metriä
ja suuntiman olevan RDS VOR, eli Rodoksen VOR/DME-lentomajakka.
Kello 09:12:38 lentopinnalla FL120 eli 3700
metrissä Boeing 737:n matkustamon painemittari hälytti. Klo 09:14:11 kapteeni,
saksalainen sopimuslentäjä Hans-Jürgen Merten viritti radionsa lentoyhtiön
taajuudelle 131,2 MHz ja ilmoitti lentoonlähtöasun varoittimen aktivoituneen ja
että ilmastoinnin tuulettimien merkkivalot eivät palaneet. Mekaanikko pyysi
tätä toistamaan – valojen kuuluikin olla poissa päältä, jos laite toimi
normaalisti. Kapteenin sanoissa ei ollut järkeä, ja mekaanikko aavisti pahaa –
hän oli itse tehnyt koneelle paineistuskokeen, joten hän tiesi koneen
paineistusjärjestelmää kopeloidun ja että se ei ehkä toiminut kuten piti. Hän
pyysi kapteenia varmistamaan, että paineistusjärjestelmän kytkin on asennossa
AUTO. Tällöin kapteeni kysyi puhaltimien
johdonsuojakatkaisijan sijaintia, mihin mekaanikko vastasi niiden olevan
kapteenin istuimen takana. Kapteeni jatkoi ”niitä ei ole kytketty pois päältä”.
Matkustamon happinaamarit laukesivat. Sitten ei kuulunut enää mitään. Kello oli
09:20:21.
Mekaanikko yritti useaan kertaa kutsua Helios
522:ta, mutta tuloksetta. Boeing 737 jatkoi nousuaan ja asettui lentopinnalle
FL340. Mekaanikko soitti Nikosian
aluelennonjohtoon, ja pyysi heitä ottamaan yhteyden Helios 522:een.
Aluelennonjohto teki näin useita kertoja 09:30-09:34, mutta yhtä turhaan.
Boeing 737 jurrasi reitillään eteenpäin, kohti Athinain aluelennonjohtoa, jonne
Nikosian lennonjohtaja ilmoitti tilanteen 09:36:12. Niin Athinai, Nikosia kuin
alueella liikkuvat lennot yrittivät saada yhteyden Helios 522:een sekä hätätaajuudella 121,5 MHz että Athinain aluelennonjohdon taajuudella 124,475
MHz, jolle Helios 522:n olisi tullut virittää radionsa. Kello 10:12 lennon olisi pitänyt jo ottaa yhteyttä lähestymisensä
vahvistamiseen ja tehdä kurssimuutoksia, mutta se jatkoi suoraan lentopinnalla
FL340, ohittaen Ateenaa edeltävät radiomajakat ja raportointipisteet (RIPLI,
VARIX ja KEA VOR). Athinain aluelennonjohtaja hälytti esimiehensä, joka
ilmoitti tilanteen edelleen Ateenan lennonjohtoon ja Kreikan ilmavoimille.
Helios 522 kääntyi kohti Ateenan kiitotietä 03L 10:20:59, mutta pysyi edelleen lentopinnalla FL340. Se ylitti Ateenan lentokentän 10:29, kääntyi oikealle kohti radiomajakkaa KEA VOR ja edelleen jonotuskuvioon 10:37:39.
Kreikkalainen F-16C nousussa. Kuva: Mark McGrath / Airliners.net |
Se oli 11:05, 14. elokuuta kukon vuonna 2005. Mahtavat turbiinit karjuivat Nea Ancialosin kiitoradalla. General Elecric F110:t syöksivät kerosiinia jälkipolttimiinsa, ja maa tärisi Kreikan ilmavoimien päivystyshävittäjien ampaistessa taivaalle. F-16C:t saavuttivat Boeing 737:n helposti, ja asettuivat sen rinnalle tutkimaan 11:23:51. Ne yrittivät saada yhteyttä Boeingiin käsimerkein ja radiolla, mutta edelleen tuloksetta. Koneessa ei näkynyt ulkoisia vaurioita, tulta tai savua, mutta kapteenin istuin oli tyhjä, ja perämies lyyhistynyt ohjaimia vasten. Matkustamo oli pimeä, mutta hävittäjälentäjät näkivät happinaamareiden luomat varjot auringon paistaessa ikkunoiden läpi. Helios 522 oli aavelento. Se lensi autopilotilla.
Kello 11:59, 737:n kiertäessä kymmenettä
jonotuskuviotaan, jotain liikkui. Toisen F-16:n ohjaaja näki jonkun astuvan
Boeingin ohjaamoon, yllään vaaleansininen paita ja tumma liivi. Hän istui kapteenin
istuimelle, puki kuulokkeet päähänsä ja kosketteli kojelautaa. Hävittäjälentäjä
viittilöi tälle, muttei saanut vastausta.
F-16:t tutkivat Helios 522:tta. Kuva: The Flight Channel |
11:59:50 hävittäjälentäjä näki vasemmasta
moottorista tulevan jotain, ilmeisesti pieni määrä kerosiinia. CFM56 oli
kokenut liekinkuoleman; Boeingin polttoaine oli loppumassa. Kukaan ei voi pysyä
taivaalla loputtomiin, siitä pitää planeetan vetovoima huolen. Helios 522
kääntyi jäyrkästi vasemmalle, ja otti kurssin pohjoiseen. F-16:t siirtyivät sen
takasektoriin, koska kone olikin alkanut liikehtiä.
Sanat eivät kuuluneet radioon, mutta jäivät ohjaamonauhurin nauhalle: ”MAYDAY, MAYDAY, MAYDAY Helios Airways 522
Athens...*häiriöitä* MAYDAY, MAYDAY”. Kello oli 11:54:18. F-16 liikkui
tällöin jälleen asemaan, mistä sen ohjaaja näki Boeingin ohjaamoon, ja näki
perämiehen nyt nojaavan taaksepäin, mutta edelleen liikkumatta, eikä hänen kasvoillaan
näkynyt happinaamaria. Boeing menetti hitaasti korkeuttaan, ja noin 7000 jalan
eli 2100 metrin korkeudessa kapteenin paikalle istunut mies ilmeisesti havaitsi
F-16:t ensi kertaa, ja vilkutti näille. Hävittäjälentäjä vastasi vilkutukseen,
ja viittoili edelleen, että 737:n tuli seurata hävittäjää. Mies kapteenin
paikalla viittoili vain alaspäin, eikä 737 kääntynyt seuraamaan. 11:59:20
Boeing muutti suuntaa lounaaseen, edelleen korkeutta menettäen. 11:59:47 myös
oikea moottori sammui. Ohjaamon ääninauhuri nauhoitti enää happinaamarin täyttymisestä tai tyhjentymisestä kuuluvaa suhinaa.
Boeing vajosi nyt nopeammin, kuitenkin jokseenkin suoraan kulkien. 12:03:32 se törmäsi kukkulaiseen maastoon Grammatikon kylän tienoolla, noin 33 km Ateenan lentokentältä koilliseen. Aaveita ei enää ollut. Hävittäjälentäjät palasivat pettyneinä tukikohtaansa.
Kirottujen aamiainen
Jäljellä oli enää onnettomuustutkinnan iloton
työ. Kaikki 121 sielua oli menetetty. Syykin oli jokseenkin selvä: Boeing 737
oli menettänyt paineistuksensa. Ilmanpaine laskee jokseenkin 1,2 kPa (0,012
bar) 100 metriä kohti merenpinnasta lukien, ja koska ilmakehästa 21 % on
happea, hapen osapaine on merenpinnan tasolla 21 kPa (0,21 bar). Ilmakehän
paine ja hapen osapaine laskevat melko lineaarisesti, noin 5500 metrin
korkeudessa puoleen merenpinnan tasosta, ja 8900 metrissä (Mount Everestin
huipulla) noin 30 prosenttiin. Vuoristotautia, eli alhaisesta hapen
osapaineesta johtuvaa hapenpuutetta alkaa esiintyä jo 2000 metrin korkeudessa
(80 kPa, 0,8 bar). Lentokoneiden matkalentokorkeudessa yli 10 000 metrissä,
edes sherpat eivät selviä ilman paineistettua lisähappea.
Hypoksian eteneminen ja toiminta-aika-arvio. Taulukko: AAIASB |
Käytännössä kaikkien matkustajakoneiden tavoin Boeing 737
on varustettu paineistusjärjestelmällä, joka pitää paineen rungon sisällä ulkoilman painetta
suurempana. Järjestelmän turvaraja on 8,65 psin eli 0,596 barin paine-ero (eli delta),
ja normaali toimintapaine on delta 7,8 psi (0,538 bar) lentopinnalta FL280
ylöspäin. Koska kyseessä on paine-ero, paineistusjärjestelmän tuottama paine on
summattava ulkoilman paineeseen, joka aiotulla lentopinnalla FL340 oli 3,67 psi
eli 0,25 bar, eli paineistuksen oli tarkoitus tuottaa ihmiskeuhkoille 0,846
barin paineista ilmakehää (tosin yleensä paine ilmoitetaan ekvivalenttiyksikkönä,
eli minkä korkeuden ulkoilman painetta rungon sisäpaine vastaa). Tämä olisi
vastannut 4500 ft eli 1370 m korkeutta, mikä on ihmiselle jokseenkin harmiton.
Helios 522:n paine kuitenkin laski selvästi alemmaksi. Kukaan ei tiedä miten
alas, mutta ohjaamonauhurin nauhoittama varoitusääni aktivoituu sisäpaineen laskiessa
10 000 ft alle (suurempi luku tarkoittaa siis alempaa painetta) eli noin
0,69 bariin. Se todennäköisesti laski koneen jatkaessa nousuaan autopilotilla.
Lentäjillä ei ollut kauaa toiminta-aikaa jäljellä ennen valtimoveren
happisaturaation laskemista vaarallisen alas, eivätkä he tienneet mitä tapahtui. Kun oireet olisivat ilmaisseet heille mistä oli kyse, he olivat jo hapenpuutteesta liian sekapäisiä voidakseen toimia. He, kuten kaikki muutkin Helios 522:ssa, vaipuivat hypoksiaan, ja hukkuivat tähän uneen.
Koska huoltolokiin oli kirjattu oven
paineistuksen tiiviyskoe edeltävänä yönä, oli tutkintalinja selvä. Mekaanikko
oli tarkastanut oven tiivisteen huoltoraportin mukaisesti toisen mekaanikon
avustamana; ovi oli toimintut normaalisti, kun se avattiin ja suljettiin useita
kertoja. Tiiviste saattoi kuitenkin tästä huolimatta vuotaa ulkoilman paineen
laskiessa, joten he tekivät sille tiiviyskokeen huolto-ohjeen mukaisesti:
Ensimmäinen mekaanikko meni ohjaamoon, ja toinen jäi tarkkailemaan huollettavaa
ovea. Ohjaamossa mekaanikko käynnisti Boeing 737:n apuvoimakone APU:n, kytki
molemmat ilmanvaihtojärjestelmät päälle ja paineisti koneen asettaen
paineistusjärjestelmän kytkimen asentoon MAN (manual) ja sulki
poistoilmaventtilit, koska korkeassa ulkoilman paineessa järjestelmä ei olisi
muuten tuottanut kokeeseen tarvittavaa paine-eroa. Laitteiden havaittiin
toimivan normaalisti, mutta oven luona päivystänyt mekaanikko huusi hidastamaan
paineistusta, koska se sattui hänen korviinsa. He hidastivat paineistusnopeutta,
kunnes se saavutti paineen delta 8,25 psi eli 0,56 bar ylipaineen, missä
järjestelmän varoventtiili toimi. Molemmat miehet tarkkailivat ovea R2 noin
viiden minuutin ajan, mutteivät havainneet mitään asiaankuulumatonta.
Ensimmäinen mekaanikko palasi ohjaamoon, ja aloitti paineistuksen poiston. Noin
delta 5 psi (0,34 bar) kohdalla hän sammutti molemmat ilmanvaihtolaitteet, ja
delta 4,5 psi (0,31) kohdalla kytki ne jälleen päälle hidastaakseen
paineenlaskua, koska aiemmin sama liike toiseen suuntaan oli aihettanut
korvakipua toiselle mekaanikolle. Paine laski normaaliksi, ja mekaanikko vielä
tarkasti ohjaajien happinaamareiden toiminnan, koska niin kuului huolto-ohjeen
mukaan tehdä rungon paineistuksen ylittäessä absoluuttisen paineen 20 psi eli
1,37 bar. Hän myös mielestään käänsi paineistusjärjestelmän kytkimen asentoon
AUTO.
Paineistusjärjestelmän ohjauspaneeli. Kuva: AAIASB |
Hylyssä kytkin oli asennossa MAN. Se itse
asiassa oli asennosta yli noin 7 mm, mutta sen havaittiin johtuneen törmäyksestä.
Myös molempien moottoreiden vuotoilmaventtiilit (BLEED1 ja BLEED2) olivat
suljettuina.
Se oli kaikki niin turhaa
Kun Helios 522 nousi Larnakasta, sen paineistus ei toiminut, ja miehistö alkoi painua hitaasti,
huomaamattaan, uneen. Mekaanikko viimein ymmärsi tämän kapteenin vastatessa
tälle irrationaalisesti, ja pyysi tarkastamaan paineistuskytkimen asennon,
mutta hän oli noin minuutin verran myöhässä. Kapteeni oli jo menettänyt
toimintakykynsä; hänen kognitionsa oli romahtamassa hapenpuutteesta, ja
päättely oli sekavaa. Ilmeisesti siksi hän ei myöskään älynnyt pukea
happinaamaria kasvoilleen; kognitio oli heikentynyt jo siinä määrin, että hän
oli menettänyt tilannetietoisuutensa. Mekaanikko sen sijaan ilmeisesti ymmärsi
mitä oli tapahtumassa, mutta noin minuuttia liian myöhään; hänen ohjeensa
tarkastaa paineistusjärjestelmän kytkimen asento paneelissa P5 olisi voinut
estää hypoksian pahenemisen, mutta kapteeni oli jo menettänyt toimintakykynsä.
Tutkijat selvittivät ohjaamoon lopulta astuneen miehen henkilöllisyyden (ja ohjaamonauhuri varmisti, että kukaan muu ei ollut käynyt siellä ohjaajien tuuperruttua): Stuertti Andreas Prodomou, ja mahdollisesti häntä avusti hänen tyttöystävänsä, lentoemäntä Haris Tsaralambous. Matkustamon happinaamarit syöttävät noin 12 minuutin ajan kemiallisen generaattorin tuottamaa happea, joka ei ole paineistettua, eikä yli 10000 metrissä edes puhtaan hapen paine riitä. Prodomou oli ilmeisesti hänkin menettänyt aluksi tajuntansa, mutta jostain syystä vironnut. Hän käytti matkustamohenkilökunnan varustekaapista ottamaansa happipulloa (tutkijat löysivät koneen neljästä apuhappipullosta kolme, kaikkien vanttiilit asennossa auki – joku tai jotkut olivat käyttäneet niitä), ja pääsi sen turvin ohjaamoon. Promodou oli harrastelentäjä, ja hänellä oli voimassaoleva lupakirja Britanniassa, ja hän yritti saada 737:n – konetyypin, jota ei tuntenut – hallintaansa, mutta se oli myöhäistä. Koneen polttoaine oli jo lopussa, ja ilmeisesti myös Promodoun toimintakyky oli alentunut, sillä hän ei kyennyt virittämään Helios 522:n radiota hätätaajuudelle. 737:n autopilotti deaktivoitui 11:56:57, noin kaksi minuuttia sen jälkeen, kun Promodou yritti lähettää MAYDAYn, eli mahdollisesti hän kytki sen vahingossa pois päältä yrittäessään saada koneen hallintaansa. Hän osittain onnistui, sillä Helios 522 lensi jokseenkin hallitusti poispäin Ateenan suurkaupunkialueelta, joten kukaan maassa ei kuollut. Promodousta tuli yksi niistä sankareista, jotka ylittivät kaiken sen, mitä heiltä vaadittiin, mutta eivät silti aivan yltäneet loppuun saakka.
Heillä kaikilla oli monta kertaa tilaisuus selvitä,
jos yksikin yksityiskohta olisi mennyt toisin. Mekaanikon lisäksi kummankin
lentäjän tehtäviin kuului tarkastaa paineistusjärjestelmän kytkimen asento jo
maassa osana lentoonlähdön tarkastuslistaa, ja on jäänyt epäselväksi miksi he
eivät huomaneet sitä; mahdollista on, että koska MAN-toimintatilan merkkivalo
on vihreä (koska se on sinänsä normaali toimintatapa, jota käytetään, jos
automaattitilan paineensäädin ei toimi), se ei kiinnittänyt kenenkään huomiota.
Kaikkien sydämet löivät vielä koneen syöksyessä maahan, eli mikäli ohjaamossa
olisi ollut yksikin toimintakykyynen lentäjä, eloonjäämisen todennäköisyydet
olisivat olleet korkeat. Se olisi ollut korkea, vaikka lentäjä olisi palannut
tajuihinsa vasta moottorien sammuttua ja tehtyä hallitun pakkolaskun.
Tutkijoiden koruttomaksi työksi jäi tehdä suositukset ilmailuviranomaisille ja valmistajille muutoksiksi paineistusjärjestelmään ja tarkastuslistaan (FAA ja Boeing määräsivät, että paineistusjärjestelmän kytkimen on aina oltava asennossa AUTO, ja että mikäli varoitussireeni - joka siis toimi myös väärän lentoonlähtöasun varoitusäänenä - soisi kesken lennon, tulee ohjaajien aina pukea happinaamari ylleen ennen asiantilan tarkastamista). Hävittäjälentäjien kaameaksi työksi taas jäi todistaa aitiopaikalta Promedoun ponnisteluja aivan viimeisillä hetkillä, kunnes hänkin hukkui uniin.
Helios 522:n lentoreitti tapahtumineen. Kuva: AAIASB |
Tsolakis et al: Aircraft Accident Report - Helios Airways Flight HCY522 at Grammatiko, Hellas, on August 14 2005. Air Accident Investigation and Aviation Safety Board (AAIASB). Kreikan liikenne- ja viestintäministeriö, 11/2006. Saatavissa: https://aaiasb.gr/reports/522/aaiasb-11-2006-final-report-english-language.pdf (Wayback Machine: https://web.archive.org/web/20221225043858/https://aaiasb.gr/reports/522/aaiasb-11-2006-final-report-english-language.pdf )
https://ourairports.com/navaids/RDS/Rodos_VOR-DME_GR/
https://www.duodecimlehti.fi/duo11883
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1114067/
https://www.mide.com/air-pressure-at-altitude-calculator
https://www.faa.gov/lessons_learned/transport_airplane/accidents/HCY522
https://greekherald.com.au/culture/ghost-flight-121-lives-lost-2005-helios-airways-crash/
Otsikkokuva: FAA
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti